Etiologija bipolarnog poremećaja
Posljednjih pola stoljeća često se mijenjalo mišljenje o etiologiji i manije i depresije, no prikazat ćemo najnovije spoznaje i dileme. Posljednje dvije do tri godine vrlo je aktualna tema na gotovo svim svjetskim i regionalnim kongresima, od Kraepelina do danas, jesu li bipolarni poremećaj i shizofrenija različite slike jednog te istog nozološkog entiteta ili su zasebni nozološki entiteti. Pojam jedinstvene psihoze opisan po Griesingeru sve je bliži savremenim genetskim konceptima kao i rezultatima velikih epidemioloških studija koje pokazuju relativno čestu promjenjivost kliničkih slika kod istih bolesnika.Etiologija manije
U etiologiji manije sasvim sigurno veliko značenje ima genetska komponenta, što dobrim dijelom potvrđuju i epidemiološki podaci, koji međutim isto tako i isključuju mogućnost genetske komponente kao jedine determinirajuće. Naime, poznanto je da pojavnost manije kod jednojajčanih blizanaca nije stopostotna kod oba blizanca, ali je značajno viša incidencija manije u krvnih srodnika nego u općoj populaciji. Oko 50 posto oboljelih od manije imaju pozitivni hereditet na maniju i/ili shizofreniju ili shizoafektivni poremećaj. Više psiho-socijalno orijentirani stručnjaci skloni su isticati stresogene situacije kao mogući etiološki faktor i povezivati početak javljanja manije s takvim životnim događajima, no klinička iskustva nas uče da je vrlo često i obrnuta pojava, tj. da osobe uz početak manije poradi pojave maničnih simptoma zapadaju u neugodne životne situacije.
Slično kao i kod shizofrenije i kod manije se prvo navodila kao značajna dopaminska teorija, koja je postavljena uglavnom na ex juvantibus kriterijima, odnosno, na iskustvu pozitivnih terapijskih rezultata pri primjeni dopaminergičnih antagonista. Ustanovljeno je da se manija može dovesti u svezu s hiperaktivnošću dopamina, posebice D2 jer antipsihotici koji blokiraju D2 receptore dovode do poboljšanja kliničke slike manije. Isto tako u prilog te hipoteze govori i činjenica da sredstva, koja pojačavaju aktivnost dopamina pogoršavaju, a mogu i izazvati sliku manije. Dakle evidentna je biološka sličnost sa shizofrenijom ili bar s pozitivnim simptomima shizofrenije. Danas je prihvaćena hipoteza o mogućem utjecaju većeg broja transmitorskih sistema uključujući i dopamin, serotonin, GABA-u i noradrenalin uz uvažavanje principa neuromodulacije, pri čemu bi kod poremećaja u funkcioniranju dopamina noradrenalin imao ulogu modulatora, a u slučaju poremećaja noradrenalina mogao biti izražen poremećaj modulacijskih funkcija dopamina.
Sa stanovišta terapijske učinkovitosti antipsihotika, još je uvijek najaktualnija teorija poremećaja serotonina i noradrenalina s tim da je u maniji prisutan relativni višak, a u depresiji relativni manjak primarno serotonina, ali i dopamina i noradrenalina. Tome u prilog govori pozitivan terapijski učinak klasičnih, a još više novih antipsihotika, koji su "u stanju prepoznati" koji modulacijski, agonistički ili antagonistički učinak "trebaju odraditi" u datom momentu, tj. da li se radi o maniji ili depresiji, ili u stanju remisije kada "preuzimaju ulogu" psihostabilizatora.
U slučaju miješane epizode bipolarnog poremećaja prema Stahlu hipoteza etiologije polazi od pretpostavke da svaki antipsihotik koji ima pozitivni učinak na pozitivne simptome psihoze djeluje na D2 receptore, no mehanizmi pojedinih među njima nisu jednaki. Tu ističe hipotezu dodirnuti i uteći, tj. hipotezu mehanizma kratkotrajnog vezanja na receptore postsinaptičkog neurona, što smatra ključnim u mehanizmu neizazivanja motoričkih nuspojava. To je hipoteza brze disocijacije i tipična je za nove antipsihotike, dok je hipoteza spore disocijacije tipična za klasične antipsihotike i veže se za njihovo često izazivanje motoričkih nuspojava.
Druga, za objašnjenje etiologije i patofiziologije nastanka manije, važnija hipoteza se bazirana mehanizmu dopaminskog potencijala stabiliziranja. U normalnim uslovima dopamin stimulira receptore "normalno", tj. ne ekscesivno, on balansira otpuštanje presinaptičkih i postsinaptičkih receptora. Balansiranje se postiže međuigrom aktivnosti pre- i postsinaptičkih receptora i njihovim otpuštanjem. U psihotičnom stanju upravo je poremećena ta mogućnost stabiliziranja dopamina u mozgu, što je i uzrokom nastanka psihoze. Novi antipsihotici (teoretski, a dijelom i u praksi potvrđeno ex juvantibus) mogu uspostaviti stabilizaciju reducirajući hiper- i hipoaktivnost dopaminskih neurona čime dovode do stabilizacije i pozitivnih i negativnih simptoma i simptoma raspoloženja. Ta bi hipoteza bila vrlo prihvatljiva u objašnjenju pozitivnog terapijskog učinka novih antipsihotika i na shizofreniju i na maniju i depresiju, tj. bipolarni poremećaj.
Jedna od daljnjih recentnih hipoteza važnih za ovu temu polazi od stanovišta povezanosti poremećaja neuronske aktivnosti, a pojačanjem jonskog protoka kroz jonski kanal može doći do stanja, koje može biti analogno iktalnom statusu. To se može tumačiti pozitivnim djelovanjem psihostabilizatora (koji su uglavnom antiepileptici), koji kod ekscesivnog otpuštanja dopamina, koji može dovesti do manije, poboljšavaju kliničku sliku i/ili dovode do remisije.
Još uvijek smatramo da navedene teorije nisu dostatne za objašnjenje biologije manije i depresije koje ubrajamo i u neurorazvojne i neurodegenetarivne bolesti i mislimo da će bolje spoznaje intraceluralnih mehanizama dovesti do daljnjih razjašnjavanja biologije tih poremećaja.
Etiologija depresije
Uz već u praksi potvrđenu hipotezu depresije kao posljedice u poremećaju serotonina i noradrenalina te manjim dijelom i dopamina važno je istaknuti i novije spoznaje, koje upućuju, da se prije svega zahvaljujući ex juvantibus spoznajama mehanizam nastanka depresije često miješa s mehanizmom nastanka anksioznosti. To je došlo do izražaja do te mjere da su u liječenju anksioznih poremećaja antidepresivi lijekovi izbora prvog reda. Ipak, postoje bitne razlike u dozi i vremenu početka djelovanja (vidjeti u terapija). To bi se moglo objasniti dijelom iz slijedećih recentnih spoznaja, za depresiju su primarno važni 1A serotoninski receptori u temporalnom režnjui hipokampusu, a za primarno anksiozne poremećaje 2A serotoninski receptori između dorzalne nukleus raphe i amigdala.
Prema Kretschmerovoj teoriji temperamenti se dijele na: ciklotimni, shizotimni i viskozni. Ciklotimni temperament povezan je s pikničkom konstitucijom, a ta su svojstva zajednički vrlo česta kod osoba s bipolarnim poremećajem (do 95%). Za razliku od toga, vrlo rijetko se mogu naći astenici, koji boluju od bipolarnog poremećaja.
