Poliklinika "Korak do života"

Dijagnostika i liječenje upalnih oboljenja ženskog genitourinarnog trakta i dojki

Rano otkrivanje karcinoma grlića maternice

- kolposkopija i PAPA-test

- ginekološka citologija

- terapija laserom

- krioterapija

Kontrola rađanja (planiranje porodice)

- hormonska, mehanička, hemijska i postkoitalna kontracepcija

- intrauterini uložak (spirala), metoda plodnih i neplodnih dana

Perinatalna zaštita

- priprema za trudnoću i prevencija spontanog pobačaja ili prijevremenog porođaja

- dijagnostikovanje trudnoće i utvrđivanje stepena rizika trudnoće

- praćenje trudnoće niskog, srednjeg i teškog stepena rizika

- psiho-fizička priprema za porođaj i priprema za dojenje

- pregled babinjare uključujući dijagnostiku i liječenje bolesti dojki u vrijeme dojenja 

Endokrinologija i menopauza

- prevencija, dijagnostika i terapija različitih vrsta menstrualnih poremećaja

- liječenje premenstrualnog sindroma i bolnih menstruacija

- liječenje klimakteričnih smetnji i hormonska supstitucionalna terapija

- regulisanje menstrualnog ciklusa

Ultrazvučna dijagnostika

- crno-bijeli ultrazvuk

- kolor dopler ultrazvuk

Otkrivanje i liječenje uzroka bračne neplodnosti

- HSG (ultrazvučna kolor dopler histerosalpingografija) - vantjelesna oplodnja (IVF, ICS, TESA)

- VANTJELESNA OPLODNJA

- Inseminacija

KONDILOMI
Kondilomi su seksualno prenosiva bolest. Izazivač je HPV virus: dovoljan je jedan nezaštićen (bez kondoma) seksualni odnos pa da se partner zarazi HPV virusom. Smatra se da je zaraza 100% moguća već nakon drugog odnosa, pa je i neophodno liječenje oba partnera. S obzirom da se granica obolijevanja kod ženske populacije spušta na ispod 19 godina, a kod muškaraca na ispod 21. godine, jasno je zašto su kondilomi tabu tema.

Genitalne bradavice (kondilomi) su najčešća benigna promjena u anogenitalnom predjelu koja je etiološki tijesno povezana sa HPV infekcijom, tačnije tipovima 6 i 11 humanog papiloma virusa. Međutim, jako često nalazimo miješanu HPV infekciju gdje pored niskorizičnih HPV tipova imamo i visokorizične tipove, kao što su  16 i 18, koji imaju jako visok maligni potencijal. Pomenute tipove virusa u 95% srećemo kod karcinoma grlića maternice, ali i karcinoma glansa penisa i analne sluzokože kod muškaraca.

KADA, KOD KOGA I GDJE SE JAVLJAJU?
Kondilomi se u gotovo jednakom procentu javljaju kod oba pola, s tim što kod žena promjene češće imaju klinički manifestan i vidljiv oblik. Kod žena je najveća zastupljenost između 19. i 22. godine života, a kod muškaraca između 22. i 26. godine života. Prenos infekcije nastaje pri seksualnom kontaktu kada kroz mikrotraumu kože i sluzokože genitalnih organa, nastalu pri polnom odnosu, prodire HPV infekcija tipa 6 i 11, pa se genitalne bradavice smatraju seksualno transmisivnom bolešću. Mogućnost infekcije nakon prvog kontakta sa zaraženom osobom je 65%. Vrijeme inkubacije od kontakta pa do klinički manifestne infekcije sa jasno vidljivim promjenama kreće se od 3  do 8 nedjelja, ali taj period može biti i duži od godinu dana, kod muškaraca čak i 3 godine. Obično su mjesta primarne infekcije, a kasnije i mjesta pojave prvih vidljivih promjena kod žena, predio velikih i malih usana, vaginalni ulaz i sluzokoža analnog predjela. Kod muškaraca je to frenulum, sluzokoža glansa, preponski predio, korijen  penisa, analna sluzokoža, a u uznapredovanim slučajevima i predio stomaka ispod pupka.

KAKO IH PREPOZNATI?
Početna promjena je mala ružičasta ili bijela papula koja vremenom dobija piramidalno izduženi izgled često na peteljci ružičaste boje, čijim spajanjem nastaju promjene karfiolastog izgleda, što je slučaj infekcije na koži. Međutim, na sluzokoži malih usana, introitusa vagine i samoj vaginalnoj sluzokoži srećemo potpuno drugačije  promjene koje izgledaju kao bjeličasta ispupčenja na glatkoj sluzokoži koja na taj način postaje gruba i neravna sa brojnim prstolikim zadebljanjima. Kondilomi, ukoliko su prisutni duže vrijeme, dobijaju jasno tamniju boju, pa ih često diferencijalno dijagnostički miješamo sa mekim fibromima, keratozama, klasičnim bradavicama, moloskama, kao i sa mladežima, što u velikom procentu budi strah kod pacijenta i odlaže blagovremeno liječenje.

Kako se kondilomi otkrivaju

Pogrešno je shvatanje da se kondilomi nalaze samo na koži genitoanalne regije i da papa nalaz pokazuje da li neko ima ili nema kondilome. Osnov u dijagnostici kondiloma je kolposkopski pregled. Samo stručan kolposkopski pregled obučenog  ginekologa koji poznaje ovu patologiju može da ukaže na postojanje sukliničkih (skrivenih) formi kondiloma na sluzokoži malih usana i vagine kao i na samom grliću maternice. Ovakve skrivene forme kondiloma su pravi rezervoari HPV virusa  koji se sa tih mjesta širi prema spolja na kožu i unutra prema grliću praveći prekancerozne promjene tipa CIN I, II i III. Znamo da kondilome izazivaju niskorizični HPV 6 i 11, ali u gotovo 85% slučajeva infekcija je miješana - i nisko i visokorizični virusi su prisutni.

Najčešće greške se prave usljed nestručnog kolposkopskog pregleda ili kada se pacijentkinji kaže da nema kondilome, a da kolposkopski pregled nije urađen, što se apsolutno smatra stručnom greškom. Samo ginekolozi koji su iskusni u kolposkopskom pregledu mogu perpoznati  početne forme kondiloma na sluzokoži vagine i malih usana. Ovakve greške prije ili kasnije dovode do širenje kondiloma.
Još jedna zabluda je kada se pacijentkinji kaže da sačeka, jer kondilomi nisu veliki. To je apsolutno nedopustivo, jer se kondilomi sami od sebe neće povući, već naprotiv, njihov broj će se samo uvećavati.

Sama spoznaja da neko ima kondilome je dovoljno traumatična, a ako uz to dodamo i neadekvatno liječenje možemo samo da zamislimo kakvu traumu može da nanese ovo oboljenje za mladu osobu koja nije još rađala. Naravno da suprisutne greške u liječenju koje mogu biti jednako pogubne kao i neadekvatna dijagnostika. Genitoanalna regija je jako osjetljivo područje, tako da svaka neadekvatna trauma zbog pogrešne terapije dovodi do pogoršanja bolesti sa jedne strane i stvaranja ožiljaka sa druge strane, koji mogu znatno da poremete budući seksualni život.

Šta se smatra pogrešnim načinom liječenja?

Ne može se imati isti terapijski pristup kod sasvim malih promjena i onih velikih, zatim kod promjena na sluzokoži malih usana i vagine kao i kod terapije trudnica. Primjena raznih krema je često kontraproduktivna i dovodi do pogoršanja bolesti. Upotreba termokautera dovodi do velikog krvarenja i rana koje teško zarastaju, tako da se koža i sluzokoža teško oporavlja što dovodi do recidiva i širenja bolesti.

Danas se oslanjamo na onu terapiju koja najmanje oštećuje tkivo i u radu ima minimalno ili nikakovo krvarenje. Za razliku od lasera koji je do skoro bio terapija izbora, radiotalasna terapija nam omogućava bolju kontrolu rada, manje oštećenje tkiva, brži oporavak i najmanji stepen recidiva.

Kondilomi na osetljivim lokalizacijama (sluzokoža vagine, grlić i analni kondilomi)
Populacija mladih djevojaka izmedju 18 i 23 godine je danas najviše izložena HPV infekciji. Jedan nezaštićen polni odnos je dovoljan za HPV infekciju i mogućnost nastanka polnih bradavica. Sama spoznaja da imaju polne bradavice je traumatično iskustvo za mlade djevojke.

S druge strane trudnoća je posebno fiziološko, ali i psihičko stanje koje zahtijeva poseban terapijski pristup u liječenju kondiloma, pri čemu se posebna pažnja mora obratiti i na majku i na plod.

Obavezno je liječenje oba partnera, jer je to jedini garant uspješne terapije. Ukoliko zanemarimo jednog od partnera to će dovesti do recidiva infekcije i stvaranja kruga koji će dovesti samo do pogoršanja već postojećeg stanja.

Moramo pomenuti i posebnost polnih bradavica u zavisnosti na lokalizaciju i proširenost. Kada to govorimo moramo posebnu pažnju obratiti na kondilome na sluzokoži vagine malih usana, zatim kondilome sa perianalnom i analnom lokalizacijom. Sve ove lokalizacije polnih bradavica zahtjevaju poseban terapijski pristup sa mnogo iskustva u izboru terapije a zatim i u samom radu.

Od izuzetnog je značaja da se na vrijeme dijagnostikuju takozvane subkliničke forme kondiloma, na sluzokoži malih usana, vagine i samom grliću maternice kao i skriveni izraštaji intraanalne lokalizacije. Za to je nesumnjivo potrebno veliko kolposkopsko iskustvo. Samo iskusan kolposkopičar može prepoznati sitne perlaste izraštaje na sluzokoži malih usana i kolposkopske patološke slike na vagini i grliću materice.

Izbor terapije je ključan za povoljan ishod u pomenutim slučajevima. Radi se o jako osetljivim mjestima. Genitoanalna sluzokoža je izuzetno osjetljivo područje na svaku nekontrolisanu terapijsku traumu. Samo saznanje da mlada djevojka ima kondilome kao i trudnica je stres, ako uz to imamo i neadekvatnu terapiju to će dovesti do velikih psihičkih i fizičkih problema.

Novi standardi u liječenju kondiloma analne i perianalne lokalizacije

Minimalno lateralno oštećenje zdravog tkiva uz maksimalan terapijski efekat

4MHz radiotalasne frekvencije metoda terapijskog izbora gigantskih kondiloma analne i perianalne lokalizacije.

Incidenca HPV anogenitalne infekcije kako kod žena tako i kod muškaraca je u velikom porastu. Ne samo da raste učestalost već se nedvosmisleno spušta i starosna granica obolelih od HPV infekcije koja danas predstavlja najčešću virusnu polno prenosivu bolest.

Najveća incidenca kondiloma kod ženskog pola je između 19 i 22 god, dok je kod muškaraca između 22 i 26 godine života. Najčešća klinički manifestna forma HPV anogenitalne infekcije su genitalne bradavice ili kondilomi izazavana HPV virusom tip 6 i 11. Ove nepobitne činjenice nameću nam zahtev za što boljom i efikasnijom metodom lečenja.

Prava metoda liječenja genitalnih bradavica analne i perianalne regije mora da zadovolji veći broj terapijskih kriterijuma naročito u slučajevima gigantskih kondiloma pomenute lokalizacije. Upravo pomenuti gigantski kondilomi su jako česti na analnom području zbog pogodnosti koje ono pruža za njihovo brzo i nesmetano bujanje. Vlažna sredina, često povređivanje prilikom defekacije, sekundarne infekcije istih su glavni razlozi što genitalne bradavice na analnom regionu moraju biti brzo i precizno tretirane odmah po njihovom pojavljivanju, čime se smanjuje vjerovatnoća pojave gigantskih kondiloma. Dešava se da za samo 7 dana od par kondilomatoznih čvorića nabujaju čitavi karfiolasti vijenci koji u potpunosti zatvore analni otvor. Isti problem se dešava kada pomenute čvoriće tretiramo neadekvatnom terapijskom metodom.

Prije izbora metode liječenja treba obratiti pažnju na sljedeće činjenice koje u svakom trenutku treba da nas vode ka pravom clju.

1. Analna sluzokoža je veoma osjetljiva na svaku vrstu traume pogotovo ako je ona termičkog tipa.
2. Velika prokrvljenost pomenute regije nam nameće veliki oprez kod izbora metode liječenja zbog mogućeg obilnog krvarenja pri uklanjanju genitalnih bradavica, a to sa svoje strane ima za posledicu veliki procenat recidiva.
3. Često je slučaj pojave gigantskih kondiloma na hemoroidalnim vijencima, pa je neiskustvo i nedovoljna preglednost pri radu još jedan razlog obilnih krvarenja.
4. Sama lokacija po sebi je jako nesterilna pa je izbor metode liječenja od presudne važnosti, jer ona metoda koja donosi najmanje lateralnog oštećenja, minimum nekroze i karbonifikacije tretirane zone, stvara i najmanju podlogu za sekundarnu infekciju.
5. Velika oštećenost zdravog tkiva kako u dubinu tako i u širinu, može na pomenutom području dovesti do pojave fistula.

Zašto su radiotalasi frekvencije 4MHz metoda terapijskog izbora?
Da bih uvidjeli sve njihove prednosti moramo ih uporediti sa do sada najčešće primjenjivanim terapijskim metodama.

Radiotalasi su dio spektra elektro-magnetnog zračenja. Klasični aparati za dijatermiju (elektrokauteri) koriste radiotalase frekvencije od 100kHz do 500kHz. U pomenutom slučaju pri kontaktu elektrode sa tkivom elektromagnetna energija se pretvara u toplotnu na čemu se i bazira primjena ovih uređaja u hirurgiji za sječenje i koagulaciju. Rezultati ovako prenesene energije u tkivima su nejednaki i nedovoljno kontrolisani, a dubina penetracije je preko 1mm. Ovako veliko lateralno oštećenje zdravog tkiva dovodi do dužeg zarastanja, stvaranja pogodnih uslova za infekciju praćenu grubim ožiljcima.

Za razliku od elektrokautera elektromagnetna energija radiotalasa frekvencije 4MHz se u kontaktu sa tkivom se ne pretvara u toplotnu već se apsorbuje u vodenoj komponenti ćelije (plazma) vršeći njenu selektivnu destrukciju. Ćelijska plazma lako će biti absorbovana preko krvnih sudova, tako da u hirurgiji radiotalasima frekvencije 4MHz nema ostataka nekrotičnog tkiva koje dovodi do odloženog zarastanja rane i stvaranja grubih ožiljaka. Rezultat ovakvog djelovanja na tkivo je kontrolisana dubina penetracije energije radiotalasa u tkivo koja je manja od 0,02 mm, što je za 50 puta manje od klasičnih elektrokautera, a oko 15 puta manje od CO2 lasera, što znači da Ellman radiotalasni aparat frekvence 4MHz izaziva najmanje lateralno oštećenje tkiva, a najveću terapijsku sigurnost.

Na kraju možemo samo da zaključimo da su prednosti Ellman radiotalsne hirurgije u odnosu na druge elektrohiruške tehnike te što uklanjanje promjene vršimo bez pritiska na tkivo, pri čemu se oslobađa mnogo manje dima, uz simultano izvodjenje sječenja i koagulacije, sa minimalnim oštećenjem lateralnog zdravog tkiva koje je ispod 20 mikrona, što za posljedicu ima brži oporavak bez ožiljaka. Uz sve ovo Ellman nam je omogućio i veliki broj radiotalasnih nastavaka koji se biraju i oblikuju prema lokalizaciji i obliku patološkog supstrata, što nam sa svoje strane garantuje rad sa izvanrednom preciznošću.

U konkretnom slučaju liječenja analnih i perianalnih kondiloma pomenute prednosti su nam od presudnog značaja, pogotovo ako se zna da je primjena CO2 lasera na pomenutoj regiji terapijski jako ograničena.

Radiotalasi frekvencije 4MHz bez sumnje su metoda terapijskog izbora u liječenju analnih i perianalnih gigantskih kondiloma.

Kada smo izabrali metodu liječenja, u daljem postupku od presudne je važnosti iskustvo radiotalsnog hirurga kako u samom radu tako i u izboru seta elektroda za određeni patološki substrat.

Izbor prave terapije jednako je važan količini iskustva koje ljekar posjeduje u liječenju kondiloma. Radiotalasna tehnika je bez sumnje bez premca u terapijskim rezultatima.

Radiotalasnu tehnologiju karakteriše:
Višestruka primjena, različite aplikacije. Veliki broj nastavaka za razne grane medicine uz pomoć kojih se postiže istovremeni efekat i sječenja i koagulacije sa minimalnim lateralnim oštećenjem tkiva. Minimalno nastajanje dima u toku intervencije, što uslovljava vanserijsku preciznost sječenja bez otpora tkiva. Minimalno nekrotično tkivo, bez postintervencijskog bola sa brzim zarastanjem bez ožiljaka. Interakcija tkiva može biti prethodno određena podešavanjem snage, tako da nema lijepljenja tkiva u toku intervencije.

Konačan ishod je odmah vidljiv.

Na kraju je vrijedno pomenuti da je cijena opreme i tretmana radiotalasima neuporedivo niža u odnosu na bilo koju drugu prethodno pomenutu tehnologiju.

Intervencije (u lokalnoj anesteziji)

- PUNKCIJA CISTE

- LOOP DIATERMIA

- Polipektomija

- Insercija i ekstrakcija introuterinalnog uloška (spirale)

- Biopsija endometrija, grlića, vagine ili vulve

- Eksplorativna kiretaža - jednostavna i frakcionarna

- Namjerni prekid trudnoće do 10 nedjelja iz medicinskih i nemedicinskih razloga

- Incizija i marsupijalizacija abscesa Bartolinijeve žlijezde

- Previjanje i obrada postoperativne rane uključujući i skidanje konaca

Specijalne usluge

- konsultativni i/ili konzilijarni ultrazvučni pregledi

- konsultativni i/ili konzilijarni ginekološki pregledi

- specijalističko mišljenje za sud, komisiju ili sklapanje braka

- sistematski pregledi

- priprema i sprovođenje naučno-obrazovnih predavanja

- snimanje ultrazvučnog pregleda (video VHS i S-VHS, CD, DVD)

- snimanje ultrazvučnog pregleda (video VHS i S-VHS, CD, DVD)

Histeroskopija (operativna, dijagnostička)

- Laparaskopija

Biohemijske analize krvi

- Glukoza u krvi 5 KM

- Holesterol 5 KM

- HLD holesterol 5 KM

- LDL holesterol 5 KM

- Trigliceridi 5 KM

- Totalni proteini 5 KM

- Totalni bilirubin 5 KM

- Bilirubin direktan 5 KM

- Albumin 5 KM

- Urea 5 KM

- Kreatinin 5 KM

- Željezo 10 KM

- AST 5 KM

- ALT 5 KM

- Mokraćna kiselina (UA) 5 KM

Hematološke analize

- Kompletna krvna slika 10 KM

- DKS

- Sedimentacija 5 KM

- Vrijeme krvarenja 5 KM

- Fibrinogen 10 KM

Određivanje hormona u krvi

- Kompletni hromonski status 180 KM

- Pojedinačni hormoni 20 KM (TSH, TT3. T4, FSH, LH, PRL, PROG. TES, E2)

- Hormonski status štitnjače (TSH, T3, T4) 60 KM

- ßHCG 40 KM

- Double test 70 KM

- Triple test 100 KM

- Tumor markeri (jajnika, dojke, jetre) 40 KM

Analiza urina

- Kvalitativno sa sedimentom 10 KM

- Kvalitativno bez sedimenta 5 KM

LABORATORIJSKE USLUGE

Test na chlamydiu

Spermiogram

Urinokultura sa ABG 3x

Spermokultura (aerobi, anaer, Gljivice)

Chlamydia Trachomatis

Cervikalni bris sa ABG

Vaginalni bris sa ABG

URIN-kvalitativ. sa sedimentom

URIN-kvalitat. bez sedimenta

URIN-test na trudnoću

URIN-test na opojne droge

Hormonski status

TIREOIDNI-T3

TIREOIDNI FT3

TIREOIDNI T4

TIREOIDNI TSH

Kortizol

Feritin

Test opterećenja glukozom

OGTT

HbA1C

Proteini

Reumatoidni faktor

ASO (antistreptolizin)

Gama GT

CK MB

LDH

Alfa amilaza

Alkalna fosfataza

Kisela fosfataza ukupna

Kisela fosfataza prostatična

Lipaza

HBG Ag

Željezo

Kalcijum

Magnezijum

Fosfor

Trigliceridi

Faktor rizika

Tumor markeri

AFP (jetra, testisi)

CAE (opšti, kolon)

CA 15-3 (dojka)

CA 125 (ovarijum)

CA 19-9 (pankreas)

CA 72-4 (želudac)

PSA (prostata)

FPSA (prostata)

Fetalna dijagnostika i terapija

CVS

CVS GEMELLI

AC

AC GEMELLI

CC

CC GEMELLI