Koronarni stent

Što je koronarni stent?



Koronarni stent je cjevčica od metalne mrežice koja se postavlja u suženi ili zatvoreni dio koronarne arterije s ciljem otvaranja i uspostavljanja normalnog protoka krvi. Koronarne arterije se odvajaju iz glavne žile, aorte, neposredno iznad aortnog zaliska, odmah po izlasku iz srca, i potom se u svom tijeku granaju po površini srca.



Stent je dimenzijama i oblikom sličan opruzi koju možemo naći u kemijskoj olovci. Stent je engleska riječ nejasnog porijekla, a pokušaji hrvatskog prijevoda (endovaskularna proteza, mrežica, podupirač, proširnica) su po mišljenju autora mahom nezadovoljavajući, tako da se u svakodnevnom medicinskom kardiološkom rječniku upotrebljava riječ stent i to će po svoj prilici tako i ostati.



Stent je tehnološki zanimljiva naprava. Naime, stent se u koronarnu krvnu žilu postavlja postupkom tzv. perkutane koronarne inetrvencije. Radi se o posebnoj vrsti kateterizacije srca, pri čemu se dugačkom plastičnom cijevi (kateter) promjera od oko 2 mm dolazi iz žile u preponi (femoralno) ili na zapešću (radijalno) do ispred ulaza u srce, iznad aortnog zaliska, i ovdje se sondira (ulazi u) ušće koronarne arterije. Kroz kateter se potom prolazi vrlo tankom žicom vodiljom kroz suženje ili začepljenje do u periferiju koronarne arterije. Po ovoj žici se zatim uvodi stent, koji je postavljen na malom balončiću (obično promjera 2,5 do 4,5 mm i dužine od 8 do 38 mm, što se odabire ovisno o izgledu suženja i same krvne žile); u ovoj je fazi stent stisnut na balonu. Kada se jednom pod kontrolom rentgena namjesti na pravo mjestu, tj. u samo suženje, balončić se napuše (tlakovi su vrlo veliki, i do 20 atm, što je oko 10 puta više nego tlak u automobilskoj gumi!), čime se stent raširi. Stent je konstruiran tako da u proširenom (ekspandiranom) stanju poprima svoj konačni oblik i dimenziju (npr. 3 mm široka, 18 mm dugačka cjevčica), čime se na tom mjestu trenutno postiže potpuno uredna protok krvi kroz koronarnu arteriju.



Kada je potrebno ugraditi koronarni stent?



Općenito, postoje dvije osnovne situacije u kojima se postavlja koronarni stent - srčani udar (infarkt miokarda) i stabilna koronarna bolest (kolokvijalno angina pektoris).



Nadmoćna učinkovitost liječenja infarkta miokarda postavljanjem koronarnog stenta u akutnoj fazi (tijekom tipično prvih 12 sati od početka infarkta, odnosno bolova) nedvojbeno je dokazana. Budući da se kod infarkta miokarda radi o naglom zatvaranju koronarne krvne žile svježim ugruškom na već postojećem aterosklerotskom plaku (s prijetećim odumiranjem područja srčanog mišića koje ovisi o arteriji odgovornoj za infarkt miokarda) hitno otvaranje žile s postavljanjem stenta zapravo prekida tijek infarkta, spašava srčani mišić od nepovratnog oštećenja (stvaranja ožiljka) i spašava život bolesnika u akutnoj fazi. Pravovremeno otvaranje koronarne žile u infarktu miokarda postavljanjem stenta istovremeno značajno poboljšava prognozu i kvalitetu života nakon infarkta miokarda.



Postavljanje koronarnog stenta kod bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću (tj. suženjima ili začepljenjima jedne ili više glavnih grana koronarnih krvnih žila koji tipično imaju manje ili više izražene smetnje u vidu pritiska u prsima u naporu, tzv. stabilnu anginu pektoris) zahtijeva vrlo pažljivu procjenu tegoba i svih nalaza kod bolesnika. Naime, kod bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću u određenoj fazi načelno imamo tri mogućnosti liječenja: nastavak terapije lijekovima (tzv. konzervativna, medikamentna terapija), perkutana koronarna intervencija (katetersko postavljanje jednog ili više stentova) ili kirurško premošćivanje suženih / začepljenih krvnih žila (kardiokirurška operacija premosnica ili bypass).



Procjena o tome da li treba intervenirati je vrlo individualna i odluku bi zapravo trebali zajedno donijeti bolesnik, kardiolog i kardiokirurg, uzimajući o obzir sve okolnosti kod određenog bolesnika, rizike i moguću korist predloženog načina liječenja. Kod jednog značajnog dijela ovih bolesnika odlučujemo se na postavljanje stenta, koje se izvodi jednako kao i kod akutnog infarkta miokarda. Prednosti pred kirurškim zahvatom su za bolesnika značajno lakši i jednostavniji zahvat te vrlo brz oporavak (bolesnik napustiti bolnicu već nakon dva dana i vratiti se uobičajenim aktivnostima za tjedan dana). Prednosti vrijede samo ukoliko je procijenjena korist zahvata za bolesnika dugoročno usporediva s kirurškim načinom liječenja, jer u suprotnom može biti bolje preporučiti bypass operaciju.



Koje vrste koronarnih stentova postoje?



Načelno danas postoje dvije osnovne vrste koronarnih stentova: metalni (eng. bare-metal stent, BMS) i stentovi koji izlučuju lijek (eng. drug-eluting stent, DES).



Metalni (tzv. "obični") stent sastoji se samo od metalne mrežice. Metalni stent ispunjava osnovnu ulogu otvaranja sužene krvne žile, a nakon postavljanja trenutno se uspostavlja normalan protok na mjestu prethodnog suženja. Nakon postavljanja metalnog stenta dolazi do prirodnog procesa "cijeljenja", tj. unutarnji sloj stanica krvne žile (endotel) preraste, presvuče metalnu mrežicu tako da ona ostaje ugrađena u stijenku krvne žile. Ovaj proces traje nekoliko tjedana, pa se stoga tijekom ovog razdoblja preporuča uzimanje dvostruke terapije protiv stvaranja ugruška.



Naime, sve dok je stent svježe postavljen, postoji izravan dodir krvi i metala, koji može biti okidač za stvaranje ugruška u stentu, što predstavlja potencijalno katastrofalnu komplikaciju. Stoga se odmah nakon ugradnje stenta preporuča uzimanje acetilsalicilne kiseline (koji je inače standardna i za većinu osoba doživotna terapija osnovne koronarne bolesti) u kombinaciji s klopidogrelom. Klopidogrel je lijek koji vrlo učinkovito sprječava nastanak ugruška u stentu, tako da se ova opasna komplikacija javlja kod svega nekoliko promila bolesnika sa stentom. Trajanje uzimanja klopidogrela ovisi o kliničkoj situaciji u kojoj je stent postavljen, pa se tako kod elektivnog stentiranja kod stabilne koronarne bolesti lijek uzima mjesec dana. Ako je stent stavljen u infarktu miokarda, uzima se znatno duže, do godinu dana.



Restenoza je drugi mogući problem koji se javlja nakon postavljanja metalnog stenta. Ovdje se radi o pretjeranoj reakciji žile na metalni stent, pa proces prerastanja stenta bude toliko izražen da ovo tkivo ponovno suzi sam promjer krvne žile i zapravo ponovno dovede do istog problema - suženja ili začepljenja - zbog kojeg je stent ugrađen. Restenoza se javlja s različitom učestalošću i ovisi prvenstveno o dužini i primjeru ugrađenog stenta te o značajkama samog bolesnika; učestalost restenoze je od 15 do više od 50 posto slučajeva. Tako je primjerice restenoza znatno češća kod bolesnika sa šećernom bolešću te kod stentova koji su duži (više od 20 mm) i manjeg promjera (ispod 3 mm).



Stent koji izlučuje lijek prvenstveno ima za cilj smanjiti vjerojatnost pojave restenoze (ponovnog suženja) u stentu. Moderni stentovi koji izlučuju lijek mogu vrlo učinkovito smanjiti izglede za restenozu daleko ispod 10 posto. Međutim, i ovdje postoje neke okolnosti o kojima treba voditi računa. Naime, lijek koji se nalazi na stentu sprječava pretjerano bujanje stanica unutarnjeg sloja krvne žile. To je s jedne strane poželjno, jer smanjuje restenozu, ali s druge strane može dovesti do toga da na nekim dijelovima stenta ove stanice uopće ne "presvuku" metalnu mrežicu i posebnu tvar koja nosi lijek (polimer), a to može biti razlog za naglo stvaranje ugruška u stentu (tromboza u stentu). Stoga se bolesnicima nakon postavljanja stenta koji izlučuje lijek preporuča znatno duže uzimanje dvostruke terapije protiv zgrušavanja (antiagregacija), i do najmanje godinu dana. To ponekad može biti problem, jer neke osobe imaju problema s krvarenjem ili moraju ići na neki drugi medicinski ili stomatološki zahvat zbog čega moraju prekinuti ovu terapiju. Ukoliko se terapija prekine prerano, kod nekih osoba može tijekom nekog drugog kirurškog zahvata doći do tromboze u stentu.



Odluka o vrsti stenta je vrlo individualna i potrebno je procijeniti sve okolnosti kod pojedinog bolesnika. Pri tome se ne može sasvim općenito reći da je jedna vrsta bolja od druge, nego treba uzeti u obzir sve podatke kod pojedinog bolesnika i u dogovoru s njime (pogotovo ako se radi o tzv. elektivnom postavljanju stenta kod stabilnog bolesnika) donijeti najbolju odluku.



Život s koronarnim stentom



Kao što je gore navedeno, bolesnici nakon postavljanja stenta moraju jedno vrijeme (od nekoliko tjedana pa do više od godinu dana) uzimati klopidogrel, lijek koji sprječava nastajanje ugruška u stentu. Trajanje (ponekad i doza) ove terapije ovise o vrsti stenta (metalni ili s izlučivanjem lijeka) i situaciji u kojoj je stent postavljen (akutni infarkt miokarda ili stabilna angina pektoris).



Za većinu osoba sa stentom i općenito koronarnom bolešću, doživotna terapija su acetilsalicilna kiselina, statini (hipolipemici) i beta blokatori. Ovisno o posebnim okolnostima kod svakog bolesnika moguće su i druge preporuke za terapiju.



Nakon 6-8 tjedana od postavljanja stenta moguće je bez ikakvog problema ići na pretragu magnetskom rezonancijom. Količina metala je premala, a proces cijeljenja u žili o tom trenutku završen, tako da ova pretraga ne može "pomaknuti" stent.



Bolesnici s postavljenim stentom (kao niti nakon operacije bypassa) nisu izliječeni od ateroskleroze, odnosno koronarne bolesti. Prema tome, vrijede sve preporuke za liječenje kronične koronarne bolesti, s ispravnim načinom života, prehranom, tjelesnom aktivnošću i lijekovima.



Bolesnici sa stentom obično se naručuju na kontrolu nekoliko mjeseci nakon zahvata. Pri tome je najvažniji razgovor s bolesnikom, odnosno u prvom redu usporedba njegovog stanja i smetnji prije i nakon zahvata. Jedna od uobičajenih pretraga kojima se ispituje uspješnost i funkcija postavljenog stenta jest test opterećenja (ergometrija). Po potrebi kardiolog predlaže dodatne testove. Ukoliko postoji sumnja na lošu funkciju stenta (najčešće zbog ponovnog sužavanja, restenoze) ili napredovanje osnovne bolesti, kod jednog dijela bolesnika se predlaže ponovno snimanje koronarnih žila, koronarografija.



Ukoliko je indikacija ispravno postavljena, uzimajući u obzir sve okolnosti i čimbenike kod pojedinog bolesnika, dugoročni učinak stenta jednak je onome nakon kirurškog zahvata ugradnje premosnica (bypass), kao i životna prognoza.