EBM - Evidence Based Medicine/Medicina zasnovana na dokazima

Internet je promijenio način na koji čovjek funkcionira; olakšao dostupnost i protok informacija, ali nauštrb pouzdanosti, i time povećao opasnost od brzog širenja nekvalitetnih i neprovjerenih informacija, te njihov brz i značajan uticaj na širu publiku. Danas, više nego ikad, neophodno je trajno raditi na širenju znanja koja će omogućiti učesnicima u zdravstvenim sistemima da sami ocijene kvalitetu ponuđenih informacija, te na osnovu najkvalitetnijih informacija donose kvalitetne odluke. Zato ćete na ovoj stranici pronaći linkove za mnoge korisne stranice na kojima ćete moći sami provjeravati informacije

Definicija: Klinička praksa utemeljena na dokazima: povezivanje iskustva liječnika i onog što je pacijentu važno s najboljim mogućim dokazom iz medicinske literature.

„Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.“
Medicina zasnovana na dokazima je svjesna, eksplicitna, i razborita upotreba trenutno najboljeg dokaza pri donošenju odluka o skrbi za pojedinačnog pacijenta.

Sackett D.L., Rosenberg M.C., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 312, 71-72.

Cijela je medicina zasnovana na empirijskom iskustvu, međutim, značaj EBM-a ogleda se u klasificiranju dokaza po njihovoj snazi: najviši nivo dokaza predstavljaju sistematski/sistemski/sustavni pregledi sa ili bez meta-analize i randomizirane kontrolirane studije, te im se daje prednost u donošenju odluka.

Osnove kritičke procjene dokaza: PICO

Definiraj pitanje (prema PICO modelu) P – patient - bolesnik

Potraži najbolji dokaz I – intervention – intervencija

Izaberi studije C – control – kontrola

Kritički ocijeni dokaze O – outcome - ishod

Integriraj dokaze

Ocijeni ishode

Širi dalje

Uvijek pitaj 3 pitanja

1. Jesu li rezultati studije validni?

Randomizacija. Da li je opisana metoda kojom je određen slučajan (nasumičan) redoslijed pri uključivanju pacijenata u studiju (randomizacija)?
Randomizacija ili nasumično razvrstavanje – jednostavno objašnjenje

“Randomizacija – nasumično razvrstavanje u skupine – provodi se radi umanjivanja pristranosti (engl. bias) i osigurava da su bolesnici u svakoj terapijskoj skupini što sličniji prema svim poznatim i nepoznatim čimbenicima. Tako se osigurava da su moguće razlike nađene među skupinama u ishodima koji nas zanimaju posljedica razlika u terapijskom učinku, a ne posljedica razlike među bolesnicima koji primaju to liječenje.

Postupak randomizacije uklanja mogućnost da kliničar namjerno ili nenamjerno dodijeli jedan oblik liječenja određenom tipu bolesnika, a drugi tip liječenja drugom tipu bolesnika, ili da određena vrsta bolesnika odabere jedno liječenje, a druga vrsta bolesnika odabere drugo.”

Harrison J. Presentation to Consumers' Advisory Group for Clinical Trials, 1995

Zasljepljivanje (engl. blinding). Da li je navedeno ko nije upoznat sa činjenicom da li se pacijent liječi aktivnim ili placebo tretmanom? Dvostruko zasljepljivanje (engl. double blind) - ni pacijent ni doktor ne znaju je li pacijent u eksperimentalnoj ili kontrolnoj grupi.)
http://science.howstuffworks.com/life/inside-the-mind/human-brain/placebo-effect.htm

Placebo (latinski: ja ću udovoljiti) je supstanca ili drugi vid liječenja koji izgleda baš kao uobičajen, ali u biti ne posjeduje ljekovita svojstva. Placebo efekat je mjerljivo, vidljivo ili subjektivno poboljšanje zdravstvenog stanja koje se ne može pripisati lijeku ili drugom načinu liječenja koji je korištenhttp://skepdic.com/placebo.html . Neobična je sposobnost ljudskog mozga da vjerovanjem u pozitivan ishod liječenja zaista uzrokuje poboljšanje u zdravstvenom stanju, svi lijekovi moraju svoje dejstvo dokazati suočeni sa placebom.

http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/placebo-effect

Prikrivanje razvrstavanja (engl. allocation concealment): da li je opisano kako je izvedeno prikrivanje?
Prikrivanje - učinak randomizacije počiva na efikasnom prikrivanju da li pacijent dobiva aktivni ili placebo tretman. Prikrivanje omogućava da ni pacijent ni ljekar ne znaju da li će pacijent, nakon što bude donesena odluka o njegovom uključivanju u studiju, dobiti aktivni ili placebo tretman. Bez prikrivanja, čak i vrlo sofisticirano izvedene randomizacije nemaju efekta. Prikrivanje je vrlo čest uzrok frustracija kako kliničara tako i pacijenata, ali bez njega nije moguć napredak medicine.

http://apps.who.int/rhl/LANCET_614-618.pdf

Analiza po planiranom protokolu (engl. intention-to treat – ITT)
Randomizirane kontrolirane studije pate od dvije komplikacije: nesuradljivost (engl. noncompliance) i izgubljeni podaci o ishodima. Moguće rješenje ovom problema predstavlja koncept analize po planiranom protokolu. Ovaj vid analizira svakog pojedinca koji je randomiziran, te na taj način zaobilazi probleme koji nastaju zbog nesuradljivosti, izmjena protokola, odustajanja od učestvovanja u studiji, kao i svih drugih problema koji se mogu pojaviti nakon randomizacije („jednom randomiziran, uvijek analiziran“).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3159210/

ITT analiza se često koristi za procjenu kliničke učinkovitosti jer ona daje pravu sliku stvarne prakse: ne pridržavaju se svi pacijenti predloženog liječenja.

https://www.nice.org.uk/glossary?letter=i

Sukob interesa (engl. conflict of interest). Da li je naveden sukob interesa? Cilj navođenja sukoba interesa nije da se onemogući saradnja ljekara i farmaceutske industrije, nego da se čitaocu omogući da sam procijeni da li je taj vid saradnje mogao uticati na rezultate studije. Ako je studiju finansirala kuća koja prodaje navedeni lijek, logično je da postoji bojazan da rezultati studije pokazuju otklon, što umanjuje vrijednost dokaza.

2. Koji su rezultati?

Veličina učinka?
Relativni ili aposlutni brojevi?
Apsolutni rizik je rizik da će se bolest pojaviti u određenom vremenskom periodu. Svi imamo teoretski apsolutni rizik da ćemo oboljeti od srčane bolesti, karcinoma, moždanog udara. Ista vrijednost apsolutnog rizika se može izraziti na različite načine. Ako je apsolutni rizik da ćete u životu oboljeti od neke bolesti 1 od 10, to se može definirati i kao 10% rizik ili 0.1 rizik – zavisno da li se izražava u procentima ili kao decimalni broj.

Relativni rizik se koristi da se uporede rizici dvije različite grupe ljudi, npr. pušača i nepušača. Sve vrste pacijenata se mogu upoređivati. Npr. pušači u odnosu na nepušače imaju povećan rizik od obolijevanja od srčanih bolesti.

Primjeri:

Apsolutni rizik za obolijevanje od neke bolesti je 4 od 100 za nepušače. Recimo da je relativni rizik povećan za 50% u pušača. Broj 50% se odnosi na apsolutni broj 4; 50% od 4 iznosi 2. Apsolutni rizik da će pušač dobiti tu bolest je 6 od 100.

Recimo da ljudi imaju 2 od 20 rizik da će oboljeti od neke bolesti do navršene 60. godine života. Recimo da istraživanje pokazuje da novi način liječenja smanjuje relativni rizik obolijevanja od neke bolesti za 50%. S obzirom da se 50% odnosi na smanjenje relativnog rizika i odnosi se na brojku 2. Pola, tj 50% od 2 je 1. Što u konačnici znači da je rizik sa 2 od 20 smanjen na 1 od 20.

http://www.patient.co.uk/health/absolute-risk-and-relative-risk

Intervali pouzdanosti (engl. confidence intervals).
Interval pouzdanost (confidence intervals) je noviji pojam iz kliničke medicine, koji združuje prikaz srednje vrijednosti i statističku značajnost. Kao što mu ime kaže, on daje raspon (interval) u kojemu se s 95% vjerojatnosti srednja vrijednost nađena na uzorku – nalazi u populaciji koju uzorak predstavlja.

Primjer: u skupini A srednja vrijednost je 17, a raspon pouzdanosti 15-20, a u skupini B 23 i 21 do 26. Vidimo da u skupini A srednja vrijednost jest izračunana kao 17, ali da u populaciji može biti bilo koja između 15 i 20; u skupini B ona je na uzorku izračunana kao 23, ali može biti 21 do 26. Budući da se gornji ekstrem u skupini A, koji iznosi 20, ne preklapa s donjim ekstremom u skupini B (koji iznosi 21), to znači da su dvije srednje vrijednosti populacija (17 i 23) značajno različite na razini od 95% vjerojatnosti.

No, da su se ta dva ekstrema preklapala (bila 20 i 19, ili bila ista („dodirivala se“, npr. oba bila 20), razlika između 17 i 23 ne bi bila značajna.

U nastavku link na video koji na jednostavan i slikovit način objašnjava šta je tačno interval pouzdanosti.

http://www.youtube.com/watch?v=tFWsuO9f74o

3. Hoće li pomoći mom pacijentu?

Slična populacija? Nije svejedno da li je vaš pacijent trudnica ili 60-godišnji muškarac.
Važni ishodi svi obuhvaćeni? Nije svejedno da li lijek skraćuje trajanje bolesti za 10 sati, ili 10-godišnju smrtnost.
Obuhvaćene preference pacijenta i ono što je pacijentu važno?
Je li pacijentu važno npr. da živi 2 mjeseca duže po cijenu da proda stan u kojem živi njegova porodica.
Još jedno važno pitanje: je li važno živjeti duže, ali u patnji?

Izvori dokaza u medicini

Izjava dr. Sydneya Burwella (1863.-1967.), kardiologa, dekana Harvardskog medicinskog fakulteta, za čije je vrijeme (1935.-1949.) omogućeno studiranje ženama na toj prestižnoj ustanovi, najbolje ilustrira stalnost promjena:

„Moji se studenti zaprepaste kad im kažem: „Za pola onoga što učimo na medicinskim fakultetima za 10 godina će se pokazati da je bilo pogrešno. Problem je u tome, što niko od naših nastavnika ne zna koja je to polovina.“

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2034936/pdf/brmedj03164-0002.pdf

Za studente medicine vrlo je važno da razumiju kako nastaju nova znanja, koje su osnove naučno-istraživačkog rada: znanje studenata se povećava, kao i njihove vještine kritičkog mišljenja i prakticiranja medicine zasnovane na dokazima, što je izvrsna priprema za cjeloživotno učenje, kako je dokazala A. Marušić sa saradnicima u radu objavljenom u medicinskom naučnom časopisu Akademije nauka i umjetnosti BH , pod nazivom Acta Medica Academica ( Teaching science throughout the six-year medical curriculum: Two-year experience from the University of Split School of Medicine, Split, Croatia . Acta Medica Academica. 2014;43(1):50-62. ).

Ovaj članak je cijeli dostupan putem sljedećeg

linka: http://www.ama.ba/index.php/ama/article/view/208/pdf_37

Složenost zdravstvene zaštite, otežana eksplozijom medicinskog znanja, zahtijeva prijelaz od individualnog eksperta ka modelu zasnovanom na principima medicine zasnovane na dokazima.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2268220/

„Znanstvena istina je privremena; ona se sastoji od onoga što najveći stručnjaci smatraju najprimjerenijim za dano stanje stvari. U kliničkoj medicini tome služe sustavni pregledni članci.“

M. Marušić i sur. Uvod u znanstveni rad u medicini, 5. izdanje, Medicinska naklada, Zagreb, 2013

Knjige

Knjige su sjajan izvor znanja, osobito za studente medicine. Sir William Osler (1849.-1919.), otac moderne medicine, čovjek koji je smislio i pokrenuo prvi program specijalizacije doktora, kanadski profesor i ljekar, je rekao: „ Onaj koji studira medicinu bez knjiga plovi neistraženim morem “.

Knjige zaista jesu važne, naročito za studente. Njih obično pišu eminentni stručnjaci iz neke oblasti da bi dali presjek znanja u jednom vremenskom trenutku. Izvor informacija za pisanje knjiga obično su naučni članci iz medicinskih časopisa. Međutim, autori knjiga nisu obavezni da sistematski/sustavno pretraže svu dostupnu literaturu, a i pisanje knjige je vremenski zahtjevan proces; prođe stanovito vrijeme dok se nađe neko ko će knjigu izdati, zatim da se nađu sredstva za izdavanje knjige, vrijeme je potrebno i za recenziranje knjige; pritom recenzenti najčešće nisu nezavisni stručnjaci, nego uobičajeno autorovi poznanici i prijatelji voljni da se prihvate velikog recenzentskog poduhvata.

Prva knjiga u kojoj su različiti eksperti pisali posebna poglavlja bila je Cecil Textbook of Medicine , koju je 1927. uredio Russell Cecil. Knjiga je momentalno postigla veliki uspjeh; prvi put je više autora pisalo jedno knjigu, „jer je širina medicinskog znanja daleko prevazišla stadij kad su ga mogle obuhvatiti jedna ili dvije osobe“ . Od tada, princip da poglavlja pišu različiti autori je postao standard. Sama knjiga je 2012. godine izdana 24. put, na 2672 stranice, i sigurno je jedna od najpopularnijih medicinskih knjiga planetarno.

U knjizi, koja najčešće predstavlja udžbenik za studente medicine, nalaze se znanja koja se u trenutku njezina izdavanja mogu smatrati standardnim u toj oblasti. Knjige vrlo brzo zastarijevaju i malokad daju odgovore na specifična pitanja.

Članci u časopisima

Članci objavljeni u medicinskim časopisima predstavljaju način na koji medicinska zajednica razmjenjuje informacije. Nekoliko je različitih vrsta članaka, osnovne vrste su:

• Prikazi slučaja (eng. case reports ) predstavljaju opise rijetkih slučajeva iz prakse, ali i novih metoda liječenja. Mogu biti vrijedni kada govore o vrlo rijektim medicinskim stanjima koja se zbog svoje rijektosti ne mogu istražiti u kliničkim studijama. Najprestižniji časopisi rijetko objavljuju prikaze slučaja, jer prostor posvećuju snažnijim studijama sa konkretnijim rezultatima.

• Originalni članak (eng. original article ) opisuje metode, rezultate, diskutira rezultate originalnog istraživanja. Iako su randomizirane kontrolirane studijezlatni standard u medicinskim istraživanjima, trenutno one čine manjinu provedenih istraživanja.

• Pregledni članci (eng. review ) daju presjek trenutnog znanja, sa ciljem da osvježe pamćenje čitatelja, promoviraju novi pristup nekom problemu ili sumiraju novije publikacije koje još nisu našle svoje mjesto u knjigama. Mogu biti narativni i sistematski/sistemski/sustavni ; ti zadnji se odlikuju sistematskim/sustavnim pregledom postojoće literature, što osigurava da ni jedan dokaz ne ostane neobuhvaćen; mogu a i ne moraju sadržavati meta-analizu. Meta-analize predstavljaju sažetak i daju statističku ocjenu rezultata uključenih studija.

• Pisma uredniku (eng. letters to editor ) predstavljaju javne potspublikacijske revizije određenog članka, vrlo često kritikuju neki od aspekata članka.

Bibliografske baze podataka

Bibliografske baze podataka sadrže najosnovnije podatke o nekom članku: naslov, imena autora, ime časopisa u kojemu je objavljen, godinu objave, brojeve stranica na kojima je objavljen kao i druge podatke potrebne da se članak pronađe (različiti identifikacijski brojevi). Ponekad sadrže i sažetke radova, te linkove s pomoću kojih se može doći do originalnih članaka.

Besplatne bibliografske baze

PubMed

PubMed je besplatna bibliografska tražilica dostupna korisnicima u BH: njome se pristupa bibliografskoj bazi podataka MEDLINE , koju održava Nacionalna medicinska biblioteka Sjedinjenih američkih država (engl. National Library of Medicine, NLM ). PubMed Central (PMC) je besplatni digitalni repozitorij, ali i punoviše od toga, s obzirom da časopisi koji su prihvaćeni u PMC prolaze indeksiranje i formatiranje.

Indeksiranje je metoda opisivanja dokumenta indeksnim terminima da bi se označilo o čemu se radi u dokumentu ili da se skrati njegov sadržaj, jer je neophodno među velikom količinom dostupnih informacija prepoznati one stvarno relevantne.

PubMed omogućava kvalitetet u naučnom publiciranju u medicini, s obzirom da se u PubMedu indeksiraju samo časopisi koji zadovolje određene naučne standarde. Trenutno, PubMed sadrži 24 miliona citata biomedicinske literature iz MEDLINE-a, časopisa i online knjiga. Često citati sadrže sažetke radova, kao i linkove koji vode do cjelovitih tekstova članaka na mrežnim stranicama izdavača.

Listu BH časopisa koji su indeksirani na PubMedu možete naći na sljedećem linku: http://www.bhaaas.org/projects/50-list-of-medical-journals-published-in-bosnia-and-herzegovina-

PubMedu možete pristupiti putem sljedećeg linka: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Ovako izgleda jedan bibliografski zapis na PubMedu:

Strelice pokazuju, odozgo prema dolje:

Ime časopisa, godinu izdanja, bibliografske detalje, doi
Naslov članka
Autore članka (sa njihovim afilijacijama)
Sažetak članka
Podatak da je članak cijeli besplatno dostupan
Strelica u desnom dijelu ukazuje na dva linka putem kojih je članak dostupan.
Digital object identifier (DOI) je niz slova i brojki, a služi za digitalnu identifikaciju objekta, npr. Elektronskog dokumenta.

Google Scholar

Google Scholar je besplatna tražilica koju je razvio Google, a indeksira cijeli tekst ili meta-podatke akademske literautre: članke iz akademskih časopisa, knjige, sažetke, tehničke izvještaje iz širokog spektra istraživačke djelatnosti. Iako Google ne objavljuje podatke o veličini svoje baze podataka, nezavisni izvori procjenjuju da obuhvata 160 miliona dokumenata (maj 2014.), od čega 100 miliona na engleskom jeziku. PLOS One je procijenio da ta tražilica obuhvata četiri petine svega dostupnog. Shariff i sar. su dokazali da za brze kliničke pretrage Google Scholar izbacuje dva puta više relevantnih članakaka nego PubMed, kao i to da omogućuje bolji uvid u to koji su članci besplatno dostupni cijeli.

http://www.jmir.org/2013/8/e164/

Ovako izgleda bibliografski zapis ovog članka na Google Scholar tražilici:

Ovoj tražilici možete pristupiti putem sljedećeg linka: https://scholar.google.com/

[HTML] (HyperText Markup Language) daje link na mrežnu stranicu na kojoj se nalazi tekst.

Bibiografske baze dostupne uz pretplatu

Current Contents je jedna od najpopularnijih bibliografskih baza podataka. Razlozi su: visoki kriteriji na osnovu kojih se časopisi uključuju u tu bazu, pokriva široko naučno područje i redovno se ažurira. Sadrži sažetke, adrese autora, adrese izdavača i ima izvrsnu tražilicu, a od kojih se dijelova sastoji možete pronaći na sljedećem linku: http://lib.irb.hr/web/en/baze-podataka/item/42-current-contents.html . Tu bazu izdaje kuća Thompson Reuters, a pristup se obično ostvaruje putem nacionalne pretplate.

Embase je skraćenica od Excerpta Medica dataBase je baza biomedicinskih i farmakoloških podataka objavljene literature, te pažnju uglavnom posvećuje radovima iz oblasti istraživanja lijekova, farmakologije i toksikologije. Sadrži bibliografske podatke 28 miliona članaka objavljenih u 8.400 časopisa, od 1947. godine do danas. Baza se ažurira na dnevnoj osnovi. Izdavač je Elsevier.

Scopus je bibliografska baza podataka koja sadrži apstrakte i citate članaka akademskih časopisa. Sadrži 22.000 naslova, objavljenih od preko 5.000 izdavača, izdane od 1966.godine do danas. Pretragom Scopusa pretražuju se i baze podataka o patentima. Izdavač je Elsevier.

Web of Science (WoS) uključuje 2,6 miliona zapisa, od 1898.godine. Sastoji se od 7 online baza podataka:

• Conference Proceedings Citation Index (obuhvata 160.000 konferencijskih naslova, od 1990.godine do danas)

• Science Citation Index Expanded (obuhvata više od 8,500 časopisa iz 150 disciplina, od 1900.godine do danas)

• Social Sciences Citation Index

• Arts & Humanities Citation Index

• Index Chemicus

• Current Chemical Reactions

• Book Citation Index

Šta je Kutak za EBM trenutak ?

Stranica koju je pokrenula i održava Agencija za kvalitet i akreditaciju Federacije Bosne i Hercegovine (AKAZ) sa ciljem da promovira medicinu zasnovanu na dokazima, tako što će ljekarima, donosiocima odluka u zdravstvu, pacijentima, kao i ostalim učesnicima u zdravstvenom sistemu olakšati pristup informacijama, ali i razumijevanje, kritički pristup dokazima i adekvatno korištenje istih u vlastitom okruženju.