Da bi izmjena Zakona o PDV-u stupila na snagu potrebno je da ga usvoji i Dom naroda Parlamentarne skupštine BiH, što se ni poslije više od mjesec dana nije dogodilo. Kako je ova izmjena Zakona o PDV-u incijativa koja zaista ima potencijal da značajno rastereti kako zdravstveni sistem u cijelini tako i pacijente koji se suočavaju sa ne-adekvatnim pristupom zdravstvenoj zaštiti i lijekovima koji život znače, vrijedi razumjeti kako će uvođenje diferencirane stope PDV u konačnici predstavljati „lijek“ za posrnuli zdravstveni sistem u BiH.
ZAJEDNO SMO ZDRAVIJI
U zdravstvenom smislu, bolest pojedinca utječe na zajednicu, ali i bolest zajednice na pojedinca. Pod normalnim uslovima kada su individue prilagođene sredini u kojoj žive i kada ta sredina ne uzrokuje nikakav neuobičajen rizik ili zahtjev, one će biti u stanju da održe unutrašnju dinamičku ravnotežu, odnosno zdravlje. Promjene u spoljnoj sredini ili "samoinicirane" unutrašnje promene iznad određenog nivoa i dužine trajanja ugrožavaju ravnotežu i uzrokuju određene psihološke reakcije ili strukturne promjene koje vode ili ka boljoj adaptaciji individue ili ka rušenju ravnoteže, odnosno bolesti.
Na nivou zajednice, značajni elementi koji mogu utjecati na zdravlje pojedinca su adekvatna zdravstvena politika, dobro organizovana zdravstvena/socijalna zaštita, zaposlenost, adekvatni životni i radni uslovi, pristupačnost zdravstvenim, obrazovnim i drugim javnim službama.
UTICAJ NA EKONOMSKI RAST I DRUGE SEKTORE
U izvještaju Evropskog odjela Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) po nazivom “Ekonomski i socijalni uticaj i benefiti zdravstvenog sistema“ (Report) jasno se navodi da ulaganje u zdravstveni sistem zemlje ne treba gledati kao ekonomski teret, već kao doprinos rastu i stabilnosti ekonomije. Kroz svoje prakse zapošljavanja i javnih nabavki, zdravstveni sistemi mogu imati vodeću ulogu u lokalnom i nacionalnom ekonomskom razvoju.
Analiza u zemljama Evrope otkrila je da bi svaki dodatni utrošeni 1 € na proizvode i usluge u zdravstvenom sektoru rezultirao (kada se uzimaju u obzir direktni i indirektni efekti) povećanjem proizvodnje u nacionalnoj ekonomiji od 1,4 €; odnosno 2.7 € ukoliko uključimo i indukovane efekte (tj. ekonomsku aktivnost u preduzećima u kojima osoblje zdravstvenog sektora troši plaće i preduzećima koja opskrbljuju ove, robom i uslugama).
Treba naglasiti da ovakve ekonomske studije pokazuju učinak ekonomske aktivnosti jedne osobe na poslovanje drugih. Kad se osoba zaposli, troši više novca, povećavajući tako prodaju, što zauzvrat stvara potencijal za zapošljavanje drugih ljudi.
- Pored hiljada radnih mjesta koja su direktno stvorili, zdravstveni sistemi stvaraju i hiljade radnih mjesta izvan zdravstvenog sistema. UKC Sarajevo kao i UKC Republike Srpske najveći su pojedinačni poslodavci u Bosni Hercegovini jer preko 7000 osoba radi samo u ove dvije institucije.
- U prosjeku, na svakih dodatnih 100 000 eura potrošenih na zdravstveni sistem, otvaraju se četiri nova radna mjesta u ostatku ekonomije. U nekim je zemljama ovaj multiplikator znatno veći; na primjer, u Bugarskoj je taj broj 10, a u BiH bi se otvorila oko 22 nova radna mjesta uz ovu investiciju u zdravstveni sistem.
- U prosjeku će jedno novo radno mjesto otvoreno u zdravstvu rezultirati rastom ukupne zaposlenosti (u cijeloj nacionalnoj ekonomiji) za 1,3 (direktni i indirektni efekti) ili 1,7 (ako su uključeni indukovani efekti).
- Poslovi u zdravstvenom sektoru su visokog socioekonomskog kvaliteta.
KAKVA JE SITUACIJA U BIH?
Bosna i Hercegovina je svojim osamostaljenjem nastavila finasiranje zdravstvenog sistema po modelu naslijeđenom iz SFRJ. Sistem socijalnog osiguranja (Bismarkov model) najstariji je sistem zdravstvenog osiguranja, nastao u Nemačkoj (Prusiji) 1883. godine i počiva na principu solidarnosti i uzajamnosti, gdje doprinose plaćaju svi, a koristi onaj koji je te godine bolestan.
Sam sistem zdravstvene zaštite se finasira iz doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje koje uplaćuju zaposlenici i poslodavci. Sredstva se uplaćuju neprofitnim fondovima zdravstvenog osiguranja. Fondovi sklapaju ugovore sa zdravstvenim ustanovama (bolnice, domovi zdravlja) čije usluge koriste osiguranici. Najčešće se zdravstvene usluge plaćaju paušalno.
Zemlje u kojima se koristi ovaj model su Njemačka, Holandija, Francuska, Austrija, Belgija, Irska, Luksemburg, Slovenija i dr.
Velika većina eksperata se slaže da Bismarkov model predstavlja dobar model za izrazito razvijene zemlje što se da primjetiti i iz popisa zemalja u kojima se koristi. Naime, očit je problem njegova zavisnost od broja zaposlenih osoba jer se gotovo stopostotno finasira iz rada. Ovo ujedno predstavlja i najveći izazov za zdravstveni sistem u BiH jer:
- Prema zvaničnim podacima iz januara 2020. u BiH je 33% stanovništva zaposleno, nezaposleno je 19% stanovništva (aktivno traže posao) a 48% stanovništva je neaktivno (niti rade niti traže posao),
- zaposleni čine 39%- osiguranika, a finansiraju zdravstveni sistem sa 91% (doprinosi iz plate za obavezno zdravstveno osiguranje). Ostale kategorije stanovništva (penzioneri, đaci i studenti, nezaposleni) čine 61% osiguranika, a finansiraju zdravstveni sistem sa 5.5%; država finasira sistem sa 3.5%.
Prosto rečeno uz izrazito nizak procenat zaposlenih sistem je finansijski neodrživ. U bliskoj budućnosti pomenuti izazovi će biti još veći zbog:
- Negativnog prirodnog priraštaja (od 1997. godine do 2019. godine imamo pad od 20.000 manje rođenih beba u godini dana),
- Trenda starenja stanovništva koje onda ima veću potrebu za korištenjem zdravstvenih usluga ,
- Migracije radno sposobnog stanovništva (u periodu od 6 godina BiH je napustilo stanovništva kao pet Mostara).
Drugi evidentan problem trenutnog modela je paušalno plaćanje. Fondovi zdravstvenog osiguranje plaćaju zdravstvenim ustanovama fiksan iznos koji nije striktno povezan sa pruženim zdravstvenim intervencijama. Zbog ovoga, bolnički sektor neprestano gomila dugove (bolnički sektor u BiH je dužan preko 2 milijarde KM). Pored toga što bolnice duguju svojim dobavljačima, paradoksalno duguju i svojim uposlenicima jer im uz platu ne uplaćuju obavezno zdravstveno i penziono osiguranje pa imamo situaciju da ljekar nema prvo da se liječi u ustanovi u kojoj radi. Sanacijom ovih dugova, prije svega prema uposlenicima, uz pojačanu kontrolu rada na „crno“ te posljedično, veći priliv sredstava u zdravstvene fondove ukupna situacije bi se donekle popravila.
Na žalost, ni ovom problemu se ne pristupa sistematično.
Treći evidentan problem trenutnog modela je limitirana mogućnost uvođenja privatnih zdravstvenih ustanova u zdravstveni sistem uglavnom uzrokovan paušalnim načinom plaćanja usluga te se samo limitirano primjenuje u praksi (privatne apoteke, privatne prakse porodične medicine, hemodijaliza u RS i par klinika koje pružaju kardio-hiruršku praksu u FBiH). Sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja isto tako onemogućava razvoj privatnog i dodatnog zdravstvenog osiguranja jer ekonomski položaj stanovništva ne dozvoljava masovni i dodatni trošak za privatno zdravstveno osiguranje (ovaj vid osiguranja čini samo 1.5% ukupne premije osiguravajućih kompanija u BiH).
Svi sudionici zdravstvenog sistema izražavaju nezadovoljstvo samim sistemom, a pacijenti su suočeni sa listama čekanja na lijekove ili dijagnostičke procedure. Sistem je sam po sebi osuđen na zastarjele zdravstvene tehnologije jer ograničava uvođenje inovacije u sistem, posebno inovativnih lijekova koji donose značajne benefite kako za samog pacijenta tako i za sistem te društvo u cijelini.
Zbog svega navedenog, gotove su sve tzv „zemlje u tranziciji“ napravile kombinovane sisteme finansiranja zdravstvene zaštite tako što je postojeći model osnažen finansiranjem iz državnog budžeta čime se osigurala potpuna pokrivenost stanovništva zdravstvenom zaštitom i slobodan pristup zdravstvenim uslugama.
Sredstva iz budžeta su osigurana iz indirektnih poreza, odnosno uvođenjem akciza na štetne proizvode (duhan, alkohol i zaslađeni napici). Dobar primjer iz prakse je R.Hrvatska koja ovim putem 30% sredstava prikupljenih od akciza na štetne proizvode namjenski usmjerava u Fond za posebno skupe lijekove čime se osigurava inovativno liječenje najteže oboljelih stanovnika te zemlje.
KOJI FINANCIJSKI EFEKAT MOŽEMO OČEKIVATI OD UVOĐENJA NIŽE STOPE PDV-a NA ZDRAVSTVO
Direktorica Zavoda zdravstvenog osiguranja i reosiguranja FBiH Vlatka Martinović napominje da je samo u 2018. od svih zdravstvenih ustanova i zavoda zdravstvenog osiguranje u FBiH naplaćeno 123 miliona KM PDV-a. U isto vrijeme Ured za reviziju institucija Federacije BiH u svom revizorskom izvjestaju naglašava „Iako su se, u skladu sa članom 82. Zakona o zdravstvenom osiguranju, za federalni Fond solidarnosti iz Budžeta FBiH godišnje trebala obezbijediti sredstva u visini prihoda ostvarenih od doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje u FBiH, konstatujemo da su prihodi iz Budžeta FBiH za 2020. godinu iznosili samo 28.500.000 KM, što predstavlja samo 19,26% od ostvarenih prihoda od doprinosa (147.942.813 KM) i manje je za 119.442.813 KM“.
Sličnu situaciju u Republici Srpskoj potvrđuje i Glavna služba za reviziju javnog sektora Republike Srpske u provedenoj reviziji Fonda ZO RS-a.
Vrlo jednostavno i na konkretnom primjeru možemo zaključiti da zdravstveni sistem uplati u FBiH 123 miliona KM na osnovu PDV-a, a od države dobije samo 28.5 miliona KM što potvrđuje neospornu čcinjenicu da je Bosna i Hercegovina jedina država na svijetu koja zarađuje direktno od poreskih prihoda ostvarenih u zdravstvenom sistemu. Uz navedeno Vlada FBiH koja ima zakonsku obavezu da dodatno ulaže u zdravstveni sistem (ova obaveza u 2020. godini je iznosila 147 miliona KM) to ne čini, te na taj način oštećuje zdravstveni sistem za ukupno 250 miliona KM (119 miliona po osnovi Člana 82 zakona o zdravstvenom osiguranju i 123 miliona po osnovu PDV-a).
Da zaključimo, samo u Federaciji BiH bi sa uvodjenjem 5% PDV-a na zdravstvo, zdravstvenom sistemu na godišnjem nivou „ostalo“ oko 90 miliona KM. Ovim novcem, Zavodi zdravstvenog osiguranja bi bili u prilici u 5 godina izgraditi jedan potpuno nov Univerzitetski klinički centar ili sanirati sve dugove u zdravstvu. Isto tako, samo u godini dana riješili bi sve liste čekanja na lijekove i dijagnostičke procedure, a uz to dodatno osigurati nove i inovativne terapijske procedure za sve pacijente kojima su one potrebne i život znače.
Sasvim je sigurno da samo zajedno i kao društvo u cijelini možemo napraviti prijeko potrebne pozitivne promjene zdravstvenog sistema. Zajedničkim snagama možemo stvoriti sistem skrojen prema našim potrebama jer svi smo mi ili bili ili ćemo biti pacijenti. Na kraju, nikada ne smijemo zaboraviti da će ulaganje u zdravstvo imati direktan efekat na ljudsku dobrobit i sreću, značajno utjecati na odliv stanovništva, i direktno utiče na povećanje ljudskih kapaciteta i produktivnost populacije naše zemlje.
