Trudnoća

Dijabetes tipa 1 i trudnoća

Dijabetes tipa 1 ili "mladenački" dijabetes, bolest je koju karakterizira oštećenje beta-stanica u gušterači koje su odgovorne za lučenje inzulina. Inzulin prvenstveno kontrolira metabolizam glukoze u krvi, ali i metabolizam drugih tvari. Zbog toga su bolesnici oboljeli od dijabetesa tipa 1 do kraja života ovisni o nadomjesnoj terapiji inzulinom. Smatra se da se radi o autoimunoj bolesti, odnosno o bolesti u kojoj vlastiti organizam stvara protutijela koja uništavaju beta stanice. Tome doprinosi genetsko nasljeđe, ali i okolišni faktori kao što su virusne infekcije ili kemijski toksini.



Postoji nasljedni rizik nastanka bolesti. Ukoliko majka boluje od dijabetesa tipa 1 rizik za dijete iznosi 1-3%, kod očeve bolesti rizik iznosi oko 6%, a ako oba roditelja boluju od dijabetesa tipa 1, vjerojatnost da će i djeca oboljeti je čak 20%.



Perinatalna smrtnost



Prije otkrića inzulina perinatalna smrtnost djeteta (smrtnost od 26. tjedna trudnoće do 7 dana nakon poroda) kod dijabetičnih trudnica iznosila je 65%, a smrtnost majke do čak 30%. Međutim nakon otkrića inzulina dolazi do naglog pada majčine smrtnosti i danas se ona ne razlikuje od one u općoj populaciji.



Perinatalna smrtnost djeteta nešto se sporije smanjivala. Kako bi ishod za dijete bio optimalan osim otkrića inzulina bila je potrebna i vrhunska organizacija skrbi za dijabetične trudnice. Na sreću u Hrvatskoj je ona iznimno kvalitetno riješena te trudnice koje boluju od dijabetesa tipa 1 iz cijele Hrvatske, kontroliraju trudnoću u Referentnom centru za dijabetes u trudnoći RH u Klinici za ženske bolesti i porode u Zagrebu, gdje mogu dobiti sveobuhvatnu i multidisciplinarnu skrb. Tamo će biti pod stalnom skrbi tijekom cijele trudnoće, a na njih će paziti tim stručnjaka pod vodstvom prof. dr. sc. Josipa Đelmiša.



Perinatalna smrtnost djece trudnica koje boluju od dijabetesa tipa 1 u Referentnom centru za dijabetes jednaka je onoj u vodećim svjetskim centrima i posljednjih nekoliko godina iznosi 1,8%.



Prekoncepcijska obrada



Kod žena koje boluju od dijabetesa tipa 1, a planiraju trudnoću, potrebna je prekoncepcijska obrada, odnosno detaljna medicinska obrada prije začeća. U prekoncepcijskoj obradi potrebni su savjeti o prehrani, adekvatna inzulinska terapija kako bi se postigla zadovoljavajuća razina glukoze u krvi te detaljni pregledi okulista i nefrologa (specijaliste koji se bavi bolestima bubrega). Važno je pratiti razinu glikoliziranog hemoglobina u krvi (HbA1c) koji nam ukazuje kakva je bila prosječna razina glukoze u krvi u posljednja 3-4 mjeseca. Prije začeća potrebno je postići vrijednosti HbA1c manje od 7%.



Spontani pobačaji i kongenitalne malformacije



Veće kongenitalne malformacije su dva do četiri puta češće nego u općoj populaciji. Češći su i spontani pobačaji. Rizični čimbenici za njihov nastanak su nikakva ili loša prekoncepcijska obrada, kao i hiperglikemija (povišena razina glukoze u krvi) u prvih osam tjedana trudnoće.



Najčešće su malformacije srca i krvnih žila i malformacije središnjeg živčanog sustava. Zbog navedenog, potrebno je određivati razinu HbA1c u prvom tromjesečju trudnoće, serumski alfa fetoprotein između 15-18. tjedna trudnoće, kao i provoditi redovite ultrazvučne preglede tijekom cijele trudnoće.



Rast fetusa



Karakteristika dijabetične trudnoće je ubrzan rast fetusa i rađanje makrosomnog djeteta. Novorođenče teže od 4.000 grama naziva se makrosomnim. Makrosomija nastaje zbog toga što povišena razina glukoze u krvi majke povisuje razinu glukoze u krvi djeteta. Stalna prekomjerna ponuda glukoze fetusu dovodi do povećane proizvodnje inzulina od strane fetusa što rezultira pojačanim rastom svih stanica i tkiva osim središnjeg sustava. To neće ostaviti nikakva značajnog traga na djetetu osim što može znatno otežati porođaj. Međutim kod dijabetičnih trudnica zbog oštećenja krvnih žila ili bubrega može doći do razvoja povišenog tlaka u trudnoći (preeklampsija) što je u pravilu povezano sa slabijom prokrvljenošću posteljice i njezinim nedovoljnim razvojem. Kao posljedica toga do djeteta dolazi smanjena količina glukoze i kisika, što rezultira zaostajanjem u rastu, u tim slučajevima opasnost za dijete je nešto veća.



Komplikacije dijabetičnih trudnica



Infekcije su znatno češće u dijabetičnih trudnica. Češću su infekcije mokraćnih i dišnih putova, infekcije rane nakon carskog reza, kao infekcije endometrija maternice nakon porođaja. Preeklamsija ili povišen tlak u trudnoći javlja se u čak 20% dijabetičnih trudnica. Učestalost raste s težinom i trajanjem bolesti. Kod dugogodišnje bolesti može postojati znatno oštećenje bubrega, stoga je potrebno ispitivanje funkcije bubrega prije trudnoće. Znatno oštećena funkcija bubrega povećava rizik za dijete. Slično je i s očima. Kod dugogodišnje i slabo kontrolirane bolesti postoji opasnost od oštećenja očiju, a trudnoća može pogoršati stanje. Stoga je prije trudnoće potrebno posjetiti okulista. Kod dijabetesa tipa 1 moguće je i oštećenje živaca što se može očitovati ortostatskom hipotenzijom (rušenje krvnog tlaka kod naglog ustajanja i dužeg stajanja) i pogoršanja simptoma sa strane želuca, što otežava kontrolu bolesti.



Kontrola dijabetesa u trudnoći



Izrazito je važno u trudnoći kontrolirati razinu glukoze u krvi. Vrijednosti glukoze u krvi morale bi biti ispod 5,0 mmol/l na tašte, a manje od 7,8 mmol/l dva sata nakon jela. Dnevno je potrebno 4-8 određivanja glukoze, a jedanput mjesečno treba odrediti HbA1c. Što se postigne kvalitetnija kontrola razine glukoze u krvi prije trudnoće i za vrijeme trudnoće to će tijek i ishod trudnoće biti uspješniji. Potreban je energetski unos između 30-35 kcal/kg idealne tjelesne težine, podijeljen na šest dnevnih obroka, a sastoji se od 55% ugljikohidrata, 20% proteina i 25% masti. Pretile žene trebale bi biti na smanjenoj kalorijskoj prehrani. Dozu inzulina treba individualno odrediti. U ranoj se trudnoći, u pravilu, dobra metabolička kontrola može postići davanjem kratkodjelujućeg inzulina prije doručka, ručka i večere, a prije spavanja davanjem srednjedugodjelujućeg inzulina.



Dovršenje trudnoće



Trudnoća se može dovršiti vaginalno ili carskim rezom. Posljednjih godina se znatno povećao broj carskih rezova. U Referentnom centru za dijabetes u trudnoći u 50% slučajeva porođaj se dovršava carskim rezom, najčešće ako se radi o prevelikom djetetu, ako su prisutne komplikacije drugih organa ili neke druge komplikacije trudnoće.