Neplodnim se smatra:
• Par koji ne uspije ostvariti trudnoću nakon godinu dana nezaštićenih odnosa, ako je žena mlađa od 35 godina
• Par koji ne uspije ostvariti trudnoću nakon 6 mjeseci nezaštićenih odnosa, ako je žena starija od 35 godina
• Žena koja uspije zanijeti, ali ne uspijeva iznijeti trudnoću do termina
Uzrok gore navedenoj diskriminaciji prema dobi jest opadanje kvalitete jajnih stanica s dobi žene, pa je u njih cijeli postupak potrebno ubrzati. U tekstovima na ovim stranicama naći ćete najčešće razloge za neplodnost, način postavljanja dijagnoze i liječenje.
Anamneza
Anamneza žene (razgovor sa ženom) kod koje se sumnja na neplodnost između ostalog uključuje:
• Vrijeme prve menstruacije (menarche), duljina ciklusa, trajanje krvarenja, obilnost krvarenja, bolnost, neuredna krvarenja (intermenstrualna, spotting, postkoitalna)
• Broj i ishod prethodnih trudnoća u sadašnjem ili bivšem braku/zajednici. Ishod trudnoće može biti porod, spontani ili inducirani pobač aj, vanmaternična ili molarna trudnoća
• Dosadašnje metode kontracepcije. Metode kontracepcije mogu biti prirodne metode, metode barijere, hormonska ili postkoitalna kontracepcija, intrauterini uložak, sterilizacija
• Dosadašnja obrada i/ili liječenje neplodnosti. Edukacija para - znaju li izračunati plodne dane. Da li su odnosi dovoljno česti. Da li imaju odnose u plodne dane, koliko puta su to pokušali. Dispareunija (bolni odnosi)
• Bolesti koje mogu ugroziti plodnost: dijabetes, bolesti štitnjače, tuberkuloza itd.
• Eventualne maligne bolesti ili bolesti koje su zahtijevale hospitalizaciju ili liječenje
• Dosadašnje operacije u abdomenu
• Upalne bolesti, posebno zdjelice. Spolno prenosive bolesti
• Galaktoreja (mliječni iscjedak iz dojke van vremena trudnoće ili dojenja)
• Izloženost toksinima u radnoj ili obiteljskoj sredini
• Upotreba alkohola ili opojnih droga
Ukoliko se kod para sumnja na neplodnost, započet će se osnovna obrada:
• Ginekološki pregled
• PAPA test
• Transvaginalni ultrazvuk
• Cervikalni brisevi na aerobe, anaerobe, klamidiju, mikoplazmu i ureaplazmu
• Osnovni hormonski status – FSH (folikulstimulirajući hormon), LH (luteinizirajući hormon), E2 (estradiol), PRL (prolaktin), TSH (tireotropin) drugog do petog dana ciklusa
• Spermiogram i mikrobiološka pretraga ejakulata
• Pretraga prohodnosti jajovoda
• Krvne pretrage:
o krvna grupa, Rh faktor
o HBsAg (hepatitis Bs antigen), anti HBs + Anti HBc ukupni
o HCVAg (hepatitis C), anti HCV
o antitreponemski test
o antitijela na HIV1/2
Tim nalazima i opsežnom anamnezom mogu se postaviti neke od slijedećih dijagnoza:
• Infekcija
• Seksualna disfunkcija
• Hiperprolaktinemija
• Bolesti hipotalamusa i hipofize
• Neredovite menstruacije zbog visokog FSH – prijevremena menopauza
• Izostanak ovulacija
• Anomalije ženskog spolnog sustava
• Zatvoreni jajovodi
• Priraslice u zdjelici
• Endometrioza
• Sistemski razlozi - dijabetes, štitnjača, hepatitis, AIDS
• Muški faktor
Hormonski status
U sklopu obrade neplodnosti ponekad se u žena napravi i takozvani hormonski status. Iako će u mladih i zdravih žena koje redovno menstruiraju on često biti potpuno uredan, jednostavnost kojim se mogu izliječiti pojedini poremećaji hormonskog statusa opravdava vađenje krvi.
• FSH – folikulstimulirajući hormon, govori o rezervi jajnika. Njegova važnost jest ukoliko je povišen, što upućuje na iscrpljenje janika. Vrijednosti već preko 10 IU/L povezuju se sa otežanom sposobnošću zanošenja.
• LH – luteinizirajući hormon. Ukoliko je LH povišen a FSH normalan, vjerojatno je riječ o poremećaju u sklopu sindroma policističnih jajnika. Ukoliko su oba povišena, riječ je o preranom iscrpljenju jajnika.
• E2 – estradiol, glavni ženski spolni hormon. Njegove niske vrijednosti uz povišen FSH dodatno potvrđuju dijagnozu preranog iscrpljenja jajnika.
• PRL – prolaktin, hormon mlijeka. Prolaktin je stresni hormon i jako varira i u danu i u ciklusu, tako da jedna njegova povišena vrijednost ne znači dijagnozu. Međutim, kada je stalno povišen postoji hiperprolaktinemija koja može spriječiti trudnoću, a koja se uspješno liječi.
• TSH – tireotropin, hormon štitnjače. U žena su česti poremećaji rada štitnjače, a smatra se da već blago povišenje TSH, iznad 4 µIU/mL, smeta zanošenju, te da je potrebno snižavanje.
• T – testosteron, muški spolni hormon. Vrijednosti iznad referentnih za žene mogu biti znak sindroma policistričnih jajnika, ali i ozbiljnijih stanja.
• SHBG – sex hormone binding globuline, hormon koji veže spolne hormone. Važan je u korelaciji sa testosteronom, jer ukoliko je nizak a testosteron visok, previše muških spolnih hormona će cirkulirati sustavom da bi došlo do trudnoće.
• Progesteron – hormon koji se stvara nakon ovulacije. Njegovim određivanjem se definitivno utvrđuje da li žena ovulira ili ne.
Krv se za pretragu većine hormona vadi drugog do petog dana ciklusa, radi standardizacije. Za neke hormone (kao TSH) nije važno doba ciklusa. Progesteron se određuje 7 dana iza uobičajenog vremena ovulacije, odnosno 21. dana ako su ciklusi redovni.
Ultrazvuk
Ultrazvučna pretraga, ma koliko danas puno bila u upotrebi, nije najjednostavnija. Ultrazvuk dva organa, maternice i jajnika, nekad može biti kompliciran i težak za interpretirati. Razlog je to što maternica, sluznica maternice i jajnici značajno mijenjaju morfologiju i karakteristike ovisno o:
• dobi žene
• dječje doba
• adolescentno doba
• generativno doba
• postmenopauza
• fazi ciklusa
• Proliferacija/folikularna faza (prva faza ciklusa)
• ovulacija
• Sekrecija/lutealna faza (druga faza ciklusa)
U ginekologiji se zbog bolje rezolucije koristi isključivo vaginalna ultrazvučna sonda sa frekvencijom od 7-10 mHZ. U longitudinalnom (uzdužnom) presjeku vidimo vrh maternice, dakle fundus, tijelo ili korpus i vrat maternice ili cerviks.
Longitudinalni presjek kroz uterus ide središnjom crtom, dakle kroz sluznicu, dok poprečni možemo postaviti bilo gdje u poprečnom presjeku kroz maternicu.
Endometrij u vrijeme menstruacije je sasvim tanak. To olakšava dijagnosticiranje intrauterine patologije – polipa, mioma i sinehija. Zato većina ginekologa preferira UZV pregled u vrijeme ili neposredno nakon menstruacije. Kasnije tijekom ciklusa, sve do ovulacije, endometrij raste.
U vrijeme ovulacije karakterističan tzv. trolinijski endometrij. Takav je jer se uz rub naraslog endometrija počinju stvarati tzv. luteinske stanice, koje su posljedica početka stvaranja progesterona u ovulacijskom folikulu. Poslije, kako luteinske stanice ispunjavaju čitav endometrij, on postaje hiperehogen cijelom debljinom. Ovo je karakterističan nalaz za kasnu sekrecijsku ili lutealnu fazu ciklusa, i prilično je dobar indirektni dokaz kvalitetne ovulacije.
Polip je vrlo česta patologija u generativno doba. Rijetko su slučajan nalaz na UZV pregledu, obično žena dođe sa karakterističnim simptomima - iznenadnim nepravilnim, produljenim i obilnim krvarenjima ili nemogućnošću zanošenja. Najlakše i najljepše se vide u vrijeme menstruacije, jer ih hipoehogena krv jasno naznači.
Septum ili pregrada je kongenitalna malformacija maternice. Veličina mu može biti od minimalne, kada mu je naziv uterus arcuatus do subseptus, do toga da dijeli šupljinu maternice na pola i prolazi kroz cerviks. Poznato je da manji septumi uzrokuju veće probleme u trudnoći. Konvencionalnim ultrazvukom moguće je postaviti sumnju na septum maternice, ali se definitivna dijagnoza postavlja tridomenzionalnim ultrazvukom, HSG-om ili histeroskopijom.
Miomi su vrlo česta patologija. Postoje submukozni, koji bez obzira na veličinu uglavnom uzrokuju nepravilna krvarenja jer se nalaze u samoj šupljini maternice; intramuralni, kakve treba pratiti jer mogu rasti bez simptoma, ili uzrokovati nepravilna krvarenja, sekundarno se mijenjati pa boljeti i sl; i subserozni, koji se izbočuju prema trbuhu.
Normalni jajnik u generativno doba smješten je slobodno u zdjelici, i u njemu vidimo stromu i folikule. U svakoj fazi ciklusa u oba jajnika nađe se nekoliko folikula veličine do 10 mm. To su tzv antralni folikuli koji će u tom ciklusu propasti jer nisu bili izabrani da postanu vodeći folikul.
U kasnoj proliferacijskoj fazi ciklusa razvija se vodeći folikul. On od trenutka kad bude odabran da bude vodeći folikul, što mi možemo vidjeti UZV-om negdje kod veličine od 10 mm, pa do ovulacije raste brzinom od 2-3 mm/dan. Ovulacija se desi kad ovakav folikul dosegne veličinu od 22-28 mm.
Svaka ovulacija dovede do krvarenja prsnute stijenke jajnika - neka više, neka manje. Tim krvarenjem nastaje korpus rubrum, koji nakon 3 dana, kad krvarenje stane, postane korpus luteum, ili žuto tijelo. Corpus luteum hormonski održava drugu polovicu ciklusa i priprema hormonski milje za eventualnu trudnoću, i da bi u tome bio uspješan neophodna mu je osobito dobra krvna opskrba.
U jajniku se često stvaraju ciste. Karakteristične su funkcionalne ciste ovarija, koje mogu biti folikulinske i luteinske, i one su glatke tanke stijenke i bistrog, hipoehogenog sadržaja. Veličina im može biti i do 10 cm. U preko 90% slučajeva doći će do spontane rezolucije nakon 2-4 mjeseca, tako da je kod ovakvog nalaza greška ženu odmah uputiti na operaciju ili punkciju. Potrebno je samo praćenje.
Ginekološka poliklinika "Korak do života" i centar za vantjelesnu oplodnju
