AUTOR ČLANKA
Bolesti bubrega bilo nasljedne ili stečene, bilo akutne ili hronične sa sobom povlače niz disfunkcija u organizmu kao što su produženo krvarenje, povišen krvni pritisak, sklonost ka infekciji itd, što uveliko, predstavlja prijetnju od potencijalnih komplikacija kod stomatoloških intervencija.
Koja su to bubrežna oboljenja, te koja je savremena doktrina u stomatološkom zbrinjavanju pacijenata sa bolestima bubrega može se pročitati u tekstu koji slijedi
Bubreg je složen organ koji je odgovoran za složene funkcije u organizmu kao što su:
· Izlučivanje otpadnih produkata metabolizma
· Regulacija tjelesne soli i vode
· Održavanje prikladne ravnoteže kiselosti
· Sekrecija različitih hormona i organskih supstanci
Bolesti bubrega su komplicirane kao i sam organ. Prema uzroku mogu se podijeliti na razvojne anomalije i nasljedne bolesti ili stečena oboljenja, a po toku mogu biti akutne i hronične.
Svaki stomatolog u svojoj praksi dolazi u situaciju da se na stomatološki tretman javljaju bolesnici sa ozbiljno ugroženom renalnom funkcijom.
Poznavanje prirode bolesti te komplikacija kojima su skloni ovakvi pacijenti neophodno je prije pružanja stomatoloških intervencija, a posebno onih invazivnih kao što su oralnohirurške intervencije.
Također, ne treba zaboraviti da dentogena infekcija može biti uzrok akutnog glomerulonefritisa ili produžetak ove bolesti u subakutni i hronični stadijum.
Pijelitis ili pijelonefritis može biti eksperimentalno izazvan bakterijama inokulisanim u bubrege iz nekog dijela hronične dentogene infekcije.
Eksperimentalno je dokazana moguća veza između formiranja bubrežnog kamena i zubne infekcije.
Nefrotski sindrom
Nefrotski sindrom (syndroma nephroticum) je klinički kompleks koji se sastoji iz sljedećih elemenata:
- proteinurija (3g/24 sata)
- hipoproteinemija
- hiperlipidemija
- pojava karakterističnih edema na licu (kapcima) i donjim ekstremitetima koljenima
Najčešći sistemski uzroci nefrotskog sindroma su SLE, dijabetes i amiloidoza, dok su od primarnih bolesti značajna bubrežna oboljenja sa imunim kompleksom, glomerulonefritisi.Nefrotski sindrom se obično javlja kod djece između 2-6 godina. Za njih je karakteristična sklonost ka infekciji.
U literaturi je opisan i tzv. Epsteinov sindrom. To je idiopatski nefrotski sindrom sa tipičnim promjenama na oralnoj sluznici novorođenčadi u vidu slaninastih pseudodifteričnih naslaga koje se pružaju preko mekog nepca u obliku leptira. Na sluznici su prisutne i ranice u vidu Bednarovih afti.
U stomatološkom tretmanu ovih pacijenata treba znati da su pacijenti sa nefrotskim sindromom prijemčivi za infekciju pa je zbog toga endodontski tretman mliječnih zuba kao i višekorijenih zuba kontraindiciran, a profilaktička antibiotska zaštita je obavezna prije invazivnog stomatološkog tretmana.
Pacijenti sa hroničnim bubrežnim oboljenjima
Hronične bolesti bubrega nastaju kao posljedica progresivnog propadanja bubrežnih nefrona i poremećaja glomerularne filtracije. Kao posljedica toga dolazi do slabljenja bubrežne funkcije i povećanog gubitka tečnosti iz organizma putem povećanog izlučivanja urina (poliurija). Osim toga kod neliječenih slučajeva javlja se i polidipsija, drhtavica i hematurija. Kod težih formi bolesti prisutni su otoci lica naročito kapaka, kao posljedica retencije tečnosti i poremećaja balansa elektrolita.
Kod hronične bubrežne insuficijencije treba voditi računa da je:
Imunitet pacijenata jako oslabljen, te povećana sklonost ka infekciji.U usnoj duplji su česte kandidijaza i ulceracije. Meka tkiva usne šupljine su blijeda zbog anemije. Kao posljedica smanjenog lučenja pljuvačke, zadržava se hrana u ustima pa se javlja halitoza. Kod težih oblika bolesti može nastati stomatitis uremica. Zapravo uremija je skoro uvijek praćena stomatitisom. Ovaj stomatitis karakteriše zadebljanje i crvenilo bukalne sluznice i prisustvo pseudomembrana koje pokrivaju oralnu sluznicu, gingivu meko nepce i farinks. Rjeđe se mogu naći površne i duboke ulceracije manje od 1 cm u promjeru bez specifične lokalizacije. Dno ovih ulceracija ne krvari lako: histološki lezije pokazuju zapaljivi proces sa nekrozom. Slična forma stomatitisa može se pojaviti kod nefritisa bez azotemije.Vincentovi mikroorganizmi su često prouzrokovači sekundarne infekcije uremičnog stomatitisa.
Apsorpcija lijekova unijetih per os je smanjena zbog smanjene apsorpcije preko gastrointestinalnog trakta.
Često su prisutni oblici B i C hepatitisa pa je povećana sklonost ka krvarenju
Anemija je posljedica smanjene produkcije eritropoetina. Još uvijek nije utvrđen standard za vrijednost hematokrita kod pacijenata sa ispadom funkcije bubrega koji se moraju podvrći operativnom zahvatu. Jedna studija je pokazala povećanje intraoperativnih komplikacija za vrijednost hematokrita od 20 – 26 %. Prihvatljiva vrijednost hematokrita je 36 % što se može postići administracijom eritropoetina nekoliko sedmica prije operativnog zahvata kako bi se hematokrit podigao na zadovoljavajući nivo. Transfuzije svježe krvi treba izbjegavati kad god je to moguće prvenstveno zbog toga što one smanjuju mogućnost za eventualnu transplantaciju. Dakle svaka transfuzija je unos novih antigena u organizam na koja on reaguje produkcijom antitijela.
Sklonost ka krvarenju je povećana zbog disfunkcije trombocita. Zbog toga često treba pratiti APTT i INR.*1
Skloni su hipertenziji ali i hipotenziji. Preoperativna i intraoperativna hipertenzija je česta kod pacijenta sa hroničnim oboljenjem bubrega. Tome doprinose strah, povećano lučenje kateholamina te hipertenzija uvjetovana ispadom funkcije bubrega.
Kod bolesnika sa težim hroničnim oboljenjem bubrega javljaju se promjene na parodoncijumu. Tako kod bolesnika sa uremičnom distrofijom dolazi do gubitka lamine dure i trabekularne građe kostiju vilica.
Javlja se i sekundarni hiperparatireoidizam. On je posljedica zadržavanja fosfata i njihovog uticaja na hiperprodukciju paratireoidnog hormona zbog čega dolazi do pojačanog gubitka kalcija iz kostiju. Kod djece sa težim hroničnim oboljenjima može doći do zaostatka u razvitku zuba i malformacije vilica, promjene strukture zuba kao caklinske abnormalnosti, prijevremeni gubitak zuba itd.
Acidobazni poremećaji. Acidoza kod pacijenata sa hroničnim oboljenjem bubrega može smanjiti efikasnost nekih lokalnih anestetika.
Hiperkalemija. Preporučuje se izbjegavanje opšte anestezije kod pacijenata sa hroničnim oboljenjem bubrega čiji je nivo serumskog kalija iznad 5.5 mmol/l. U protivnom povećava se rizik od aritmija.
Stomatološki tretman
Pošto bubrežna oboljenja mogu biti lakša i teža stomatološki tretman je individualan.
Ipak invazivni stomatološki tretman zahtijeva konsultaciju sa nefrologom gdje se obično sprovodi profilaktička antibiotska zaštita.
Obično se daju penicilin i cefalosporini: cefaleksin, (cefazolin-Kefsol, cefotaxim), longacef – dobro djeluje na Staphiloccocus aureus. Mogu se davati u normalnim terapijskim dozama. Tetraciklin i streptomicin treba izbjegavati jer su nefrotoksični.
Zbog slabe resorpcije preko gastrointestinalnog trakta antibiotike davati i.v. Kontraindicirano je davati ih i.m. zbog porasta kreatinina.
Kod pacijenata sa hroničnim oboljenjem bubrega zbog sklonosti ka infekciji također treba izbjegavati endodontski tretman mliječnih zuba kao i višekorjenih stalnih zuba. Izbjegavati i liječenje gangrenoznih zuba ili onih sa apikalnim parodontitisom jer oni kasnije mogu da budu fokusi.
Ekstrakciju raditi u lokalnoj anesteziji. Od anestetika koristiti anestetike amidskog tipa koji se razgrađuju u jetri npr. lidocain, xylocain.
Smiju se dati skoro svi analgetici (analgin, voltaren itd), te lijekovi koji sadrže kodein jer se oni metaboliziraju u jetri.
Pošto često imaju hepatitis (B ili C) stomatolog je dužan preduzeti sve mjere predostrožnosti (zaštitne naočale, maska, kapa, rukavice; vakcinacija protiv B hepatitisa).
Ako se stomatološka intervencija mora uraditi u opštoj anesteziji neophodna je konsultacija sa nefrologom i anesteziologom.
Pacijenti na dijalizi
Dvije su mogućnosti terapije kod pacijenata kojima su otkazali bubrezi:
dijaliza (hemodijaliza, peritonealna dijaliza)
transplantacija bubrega
Nivo kreatinina u serumu od 600 – 800 μmol/l je granica za dijalizu.
Dijaliza predstavlja perfuziju pacijentove krvi i rastvora za dijalizu na suprotnim stranama membrane.
Potrebno je znati da pacijenti u toku dijalize primaju heparin kako bi se spriječila vantjelesna koagulacija krvi. Najveći broj pacijenata se dijalizira 3 puta sedmično po 4 sata.
Heparin (Clexane) je antikoagulans za parenteralnu primjenu koji djeluje tako što sprečava djelovanje aktiviranog koagulacionog faktora Xa i trombina, te stvaranje ugrušaka. Nakon primjene u cirkulaciji se zadržava 4- 6 sati.Ovaj je podatak važan zbog planiranja oralno hirurške intervencije. Prema tome, pošto heparin produžuje vrijeme krvarenja ekstrakciju zuba treba raditi dan nakon dijalize, kad je prisustvo antikoagulanata minimalno, a korist od dijalize maksimalna. Prije hirurške intervencije potrebno je provjeriti APTT i INR. Heparin također dovodi i do blage trombocitopenije.
Prevencija a ujedno i terapija krvarenja bila bi:
K vit amp. i.v.*
Dycinone amp. i.v.*
Protamin sulfat ( 1:5)
Za ovu vrstu pripreme stomatolog upućuje pacijenta nefrologu.
Osim krvarenja pacijenti na dijalizi su izuzetno osjetljivi na infekciju. Zbog bakterijemije potrebna je profilaktička upotreba antibiotika širokog spektra. Mogu se ordinirati: cefalosporini (Kefzol, Taxim, Triax), penicilini u dozi od 2g na kraju dijalize.
Pacijenti sa transplantiranim bubregom
Problem transplantacije, uopšte, je odbacivanje transplantiranog organa. Kako bi se to spriječilo pacijentima se nakon transplantacije daju velike količine imunosupresivnih lijekova kao što su: kortikosteroidi, azatioprin, ciklosporin A i antilimfocitni globulin.
Ovakvi pacijenti su izuzetno osjetljivi na infekciju. Nakon ekstrakcije zuba otežano je zarastanje rana. Također imunosupresija može imati i brojne popratne efekte koji mogu imati značaj za oralnohirurške intervencije. Tu spadaju hipertenzija, pojačano krvarenje, dijabetes.
Dakle za pacijente sa transplantiranim bubrezima treba sprovesti profilaktičku antibiotsku zaštitu u saglasnosti sa pacijentovim ljekarom.
Zbog opasnosti od eventualne adrenalne krize potrebno je korigirati terapiju steroidima. Ako je stres za vrijeme oralnohirurške intervencije minimalan terapiju ne treba mijenjati. Ako je stres mali savjetuje se povećanje doze steroida dva puta na dan prije, za vrijeme i dva dana poslije oralnohirurške intervencije. Ako je stres veliki treba dati 100g hydrocortizona i.m. prije operacije, smanjujući 50% svakodnevno tri dana, dok se ne postigne doza od 20 mg dva puta dnevno koju treba nastaviti 7 dana.
Svakako da dozu steroida reguliše odgovarajući ljekar specijalista nakon konsultacije sa stomatologom i razmatranja obimnosti stresa koji se očekuje.
Za pacijente koji se spremaju na transplantaciju treba znati:
Da se usna duplja u potpunosti mora sanirati (sprovesti profilaktičke mjere, plombirati kariozne zube, uraditi neophodne ekstrakcije pogotovo gangrenoznih, pulpitičnih i parodontopatičnih zuba kao i zaostalih korjenova).
Ukazati pacijentu na značaj oralne higijene, jer infekcija u ustima može dovesti do odbacivanja transplantiranog organa
Dan prije transplantacije savjetuje se ispiranje usta sa rastvorima hlorheksidina (0.2%) kako bi se spriječio razvoj kandidijaze i bakterijske infekcije.
Kao posljedica uzimanja imunosupresivne terapije (ciclosporin A) moguć je razvoj gingivalne hiperplazije slične dilantinskom gingivitisu kod epileptičara. Prije gingivektomije potrebno je ukloniti kamenac i odstraniti infekciju (ispirati hlorheksidinom), te motivisati pacijenta na održavanje dobre oralne higijene. Obavezno ga pokriti antibioticima.
Bubrežni bolesnici su izuzetno kompleksna grupa pacijenata.
Skloni su infekciji zbog čega prije krvavih intervencija treba sprovesti profilaktičku antibiotsku zaštitu.
Skloni su krvarenju zbog čega krvave intervencije treba raditi u dane kad pacijent nije na hemodijalizi.
Ne zaboraviti da su pacijenti sa transplantiranim bubrezima pod imunosupresivnom terapijom.
U stomatološkom tretmanu ovakvih pacijenata neophodna je saradnja između stomatologa i nefrologa.
* APTT (26-36 sec); INR (0,90-1,27 ); terapijska vrijednost INR za stomatološke intervencije iznosi 2,5-3,5
* K vit. učestvuje u sintezi protrombina u jetri.
* Dycinone djeluje dvostruko- na trombocite poboljšanjem njihove adhezivnosti- na krvne sudove smanjenjem propustljivosti.
