URINARNA INKONTINENCIJA

AUTOR ČLANKA

Prof.dr. Zuvdija Kandić

Spec. abdominalne hirurgije, subspec. digestivna hirurgijaALEA dr. KANDIĆ Biografija

Održavanje kontinenecije, to jest voljnog, kontroliranog zadržavanja stolice i mokraće spadaju u veoma bitne fiziološke funkcije. Omogućava ju kompleksan sklop naših voljnih i nevoljnih mehanizama. Funkciju defekcije (kontrole izbacivanja stolice) vrše strukture završnog dijela debelog crijeva, a funkciju uriniranja (mokrenja) strukture mokraćne bešike.

U tome značajnu ulogu ima i muskulatura poda (dna) kalrice/zdjelice na kojoj su smješteni ovi organi, odnosno kroz koju oni prolaze.

Pod zdjelice čini tetivnomišićna struktura koja u vidu trampolina zatvara dno zdjelice protežući se od repne do stidne kosti (nazad -naprijed) i od jedne do druge sjedalne kosti sa poprečnih strana. U njoj se nalaze otvori (hiatusi) kroz koji prolaze završni dio debelog crijeva (hiatus recti), uretra (hiatus urogenitalis) i ginekološki organi. Na tom prečagom karlicnog dna smješten je rektum i mokračna bešika, te maternica kod žena. Otvori u karličnom dnu kroz koje porlaze rektum, izlazni kanal mokraćne bešike (uretra) i ginekološki organi su veoma kompleksno gradjeni i čvrsto spojeni sa ovim oranima posebnim vezama držeći ih zatvorenim. Slabljenje potporne strukture karličnog dna pored oštećenja struktura pomenutih otvora stvara uslove i za prolaps/propadanje organa koji su normalno locirani na njemu /rektum, uterus, bešika, crijeva/. Ovo ispupčenje-prolaps najčešće ide kroz vaginu. Kada mokraćni mjehur propadne kroz vaginu (cystocellae) pražnjenje urina je otežano uz inkontinenciju.

Mehanizam kontrole mokrenja

Kada se mokraćom ispuni mokraćna bešika iznad odredjenog volumena (300-600 ml), dolazi do vegetativne /nevoljne/ reakcije, to jest, do grča mišića mokraćne bešike (detrusora) radi izbacivanja urina. Pritisak urinom se preko izvodnog kanala (uretre) prenosi na spoljni voljni sfinkter /stezač/ što se manifestuje potrebom za mokrenjem koji preuzima voljnu kontrolu kada će se izvršiti mokrenje, voljno zadržavajući ili ispuštajući urin. Dok su mišići dna zdjelice kontrahovani (zatvoreni), sfinkteri su zategnuti tako da su pomenutu otvori /hiatusi/ zatvoreni. Oštećena struktura mišića tih otvora drši ih otvorenim što omogućava permenentan pritisak na spoljni sfinkter koji vremenom postaje insuficijentan za voljnu kontrolu mokrenja.

Najčešći uzroci oštećenja kalričnog/zdjeličnog dna su trudnoće i karlični porodjaji, starost (sa godinama dolazi do gubitka mišičnofascijalne strukture karličnog dna), naporni poslovi, povrede. Brojna oboljenja koja zahvataju bilo koju strukturu ovih sfinkternih mehanizama dovode, takodje, do njenih oštečćenja sa posljedičnom inkontinencijom.

Inkontinencija mokraće (curenje mokraće), urinarna inkontinencija je stanje nemogućnosti kontroliranja mokrenja, koje se manifestuje u rasponu od povremenog „bježanja urina“ do potpune nemogućnosti zadržavanja i kontrole mokraće.Urinarna inkontinencija pogadja oko 30 posto odraslih žena. Češća je pojava kod starijih, ali se može dogoditi i kod mladjih nakon poroda.

Inkontinencija u djece je posljedica infekcija mokraćnog mjehura, neuroloških deficita, ozljeda kralježnice. Djeca se često pomokre u toku noći zbog neistreniranosti mokraćnog mjehura što vremenom nestane i ne pričinjava poseban problem

Inkontinencija kod starijih osoba posljedica je gubitka muskulofascijalnih strktura poda karlice koje dovode do slabljenja funkcije istih. Kod starijih muškaraca inkontinencija urina je posljedica uvećane prostate sa posljedičnim smanjenjem lumena mokraćne bešike i zatvaranja odvodnog kanala uretre kada se urin neprekidno sliva kap po kap napolje. Brojne stresne reakcije, nedovolno kretanje, konzumiranje alkohola i kafe, cigareta (uz pušački kašalj), preveliki unos tečnosti, uzimanje nekih ljekova (antidepesivi, diuretici...) mogu dovesti do inkontinencije.

Urinarna inkotinencija u žena ne nastaje naglo. Najprije urin „pobjegne“ pri kašlju, smijehu, naprezanju. Ova pojava, bar u početku, ne zabrinjava veliki broj žena. Nevoljno curenje urina vremenom postaje sve intenzivnije dovodeći do potpune nemogućnosti kontrole mokrenja koje je praktički nespojivo sa normalnim bitisanjem.

Postoji stres, hitna, neuropatska i kombinovana urinarna inkontinencija

Stres inkontinencije urina je posljedica povećane mobilnosti vanjske uretre zbog oslabljenih mišića dna zdjelice koji drže izvodni kanal mokraćne bešike. Ovaj otvor ostaje stalno otvoren tako da povećani pritisak u trbuhu se prenosi na mokraćnu bešiku u toku naprezanja, kašlaj, smijeha, vježbanja, zatvora stolice, pretiliteta..) što prati nekontrolisano „bježanje urina“.

Hitna (urgentna) inkontinencija urina se javlja u osoba sa normlanim anatomskim odnosima karličnog dna zbog hiperaktivnosti mišića detruzora mokraćne bešike koji grčenjem steže bešiku prilikom čega, osoba sa malo ili nikakvim upozorenjem, osjeća snažnu potrebu za hitnim mokrenjem u tom trenutku. Ovu hintost mogu uzročiti puštanje vode na slavini, ulaz ključa u bavu, ustajanje iz kreveta... Osobe sa urgentnom inkontinencijom urina, po nekoliko puta ustaju noću radi mokrenja. Uzroci su upalni procesi ili tumori mokraćnog mjehura, uvećanja prostate.

Potrebno je znati da je kapacitet mokraćne bešike 300-600 ml (250 ml jedna šalica čaja).

Normalno, žena za uriniranjem ima potrebu 7 puta u toku dana (svaka tri sata). Noćna potreba za mokrenjem je 1-2 budjenja iz sna (starije osobe).

Mješovita inkontinencija predstavlja kombinaciji stres i hitne inkontinencije što je dodatni problem. Neuropatsaka inkontinerncija kada zbog neuroloških oštećenja.

Uzroci urinarne inkontinencije su slabost mišića dna zdjelice (trudnoće i porodi, starost), hirurška oštećenja mišića stezača uretre, povrede, oštećenja nervnog sistema (Parkinsonova bolest, multipla skleroza, moždani udar, ozljede kralježnice). Nju prate mentalne ili psihološke promjene (Alzehajmerova bolest, depresija), bolesti (karcinom mokraćne bešike) i nakon iradijacije. Veoma česti uzroci su prolaps/propadanje mokračnog mjehura i/ili rektuma i crijeva kroz vaginu (cistokele, rekrokele, enterokele).

Dijagnoza se postavlja na osnovu tegoba koje iznosi bolesnik i pregleda od strane specijaliste. Laboratorijski nalazi i funkcionalna ispitivanja: nalaz urina, urinokultura, cistoskopija, urodinamski testovi (tlak i protok urina), testovi mjerenja brzine protoka urina kroz mokraćovod, kao i nalaz rezidualnog urina (ostatni urin nakon mokrenja).

Liječenje urinarne inkontinencije

Promjena načina ishrane izbjegavanjem unošenja tvari koje draže mokraćni mjehur (kafe, čaja, gaziranih pića, alkohola, cigareta, umjentih sladila, prezačinjene hrane). Redovna tolaeta u čestim vremenskim intervalima /svaka 2-3 h/. Pijenje tekućine 6-8 čaša dnevno, od čega bi 2/3 trebala biti voda. Regulacija stolice, eventualnih opstipacija.

Promjena stila života postizanjem normlane težine pravilnom ishranom i fizičkim aktivnostima.

Jačanjem mišića dna zdjelice, tehnikom treninga mokračne bešike i ispravnom tehnikom pri evakuaciji stolice.

Tehnika treninga mokraćne bešike ima za cilj da se treningom nauči bolja kontorla mišića mokraćnog mjehura svjesnim pokušajem da se suzdrži od mokrenja.. Ona se očituje u poticanju zataškavanja nagona na mokrenje u momentu kada se on javi.

U praksi to se naziva razbijanje navike za urgentno mokrenje. Sastoji se u sljedećem:

Sinhrono sa nagonom za urgentno uriniranje stisnuti mišiće dna zdjelice, prekinuti svoju započetu aktivnost, udahnuti duboko više puta i opustiti svoje tijelo i um. Ne razmišljati o mokrenju, razmišljati o nečem drugom (brojanje, recitovanje neke pjesmice...). Ovom vježbom potiskivanje nagona na uriniranje vremenom će postati lakše i uspješnije. Treningom se povećava vrijeme izmedju nagona na mokrenje, dok se ne postigne interval od minimum 3-4 sata.

Trening jačanja mišića poda zdjelice ima za cilj da se pojača muskulatrura poda zdjelice, a time i mišića koji je zadužen za ispuštanje mokraće (sfinkter).

Njihovim ojačanjem se smanjuju znaci stres inkontinencije, čak i prolapsa. Poznate su Kegelove vježbe koje svaka žena može sama raditi kod kuće. Povremeno postoji potreba fizioterapeuta. Postupak je sljedeći: u ležećem položaju sa savijenim koljenima stisnuti mišiće dna zdjelice u trajanju 5-10 sekundi kao da se pokuša zadržati protok urina ili izbacivanja plinova ili stolice iz crijeva. Nakon toga se opustite.

Ponoviti vježbu desetak puta u jednoj seansi 2-3 puta dnevno. Za početnu kontrolu umetnuti čist ali vlažan prst u vaginu ili rektum, stisnuti, kada se osjeti stisak oko prsta. Kasnije, uraditi ove vježbu u sjedećem ili ili stojećem položaju, čak i prilikom kretanja. Povećavati broj ponavljanja i smanjivati pauze. Ne zadržavati dah dok se vježbe rade. Stisnuti mišiće poda zdjelice prije kašlja, kihanja, smijeha ili dizanja teških predmeta. Obilježiti tačke podsjetnice da se nebi zaboravila vježba. Redovno vježbati i ne odustajati. Testirati snagu mišića poda kalrice nakon mjesec dana. Primjetiće se napredak.

Pozitivan efekat se očekuje u vremenu od 3-6 mjeseci kod 50 % žena.

Ljekovi u liječenju urinarne inkontinencije

U primjeni su ljekovi koji opuštaju mokraćni mjehur ili povisuju njegovu napetost, ojačavaju stezač-sfinkter ili opuštaju vrat mjehura čime se postiže bolje izmokravanje. Pozitivan efekat liječenja ljekovima se očekuje u oko 50-60 %. Oni se moraju stalno uzimati.

Upotreba pomagala (vaginalni pesari) koji se plasiraju u rodnicu i bulking agenasa čije ubrizgavanje u vrat bešike i spoljni sfinkter smanjuje kalibar uretre što dovodi do poboljšanja u kontorli urinarne inkontinencije

Hirurško liječenje urinarne inkontinencije postaje metoda izbora njenog liječenja. Svakako prethodono potrebno je sprovesti sve naprijed navedene postupke prije odluke za operaciju. Prema statistikama uspješnost hirurškog liječćenja iznosi do 90 odsto.

Urinarna inkontinencija je mnogo češći problem nego sto se zvanično dijagnostikuje jer veliki broj oboljelih zadugo prikriva simptomatologiju, ili je nikada ne artikulira. Permenentno curenje urina onemogućava normlan kvalitet življenja i predstavlja veliki socioekonomski problem.

Liječenje urinarne inkontinencije sprovedeno savremenim protokolima u velikom broju slučajeva je uspješno. Apel, zbog toga, da “bolesti stiidne regije“ ne budu enigma koja je nerješiva zbog još uvijek prisutnih konzervativnih shvatanja naše populacije.