PERIANALNI GNOJNI PROCESI – PERIANALNI APSCES

AUTOR ČLANKA

Prof.dr. Zuvdija Kandić

Spec. abdominalne hirurgije, subspec. digestivna hirurgijaALEA dr. KANDIĆ Biografija

Upalni procesi u predjelu čmara (anusa) i završnog dijela debelog crijeva postaju sve veći problem današnjice. Rezultat je brojnih upalnih bolesti debelog crijeva kao što je hemoroidalno obloljenje, ulcerozni colitis, regionalni enteritis (Kronovu bolest), specifične bolesti (tuberkuloza, bakterijska, virusna ili gljivična oboljenja), te manifestacije seksualno prenosivih bolesti. Način ishrane, zanimanje, takodje su značajni.

Bolesti analne oblasti oduvijek su bila stanja koja veoma opterećuju pacijenta zbog svoje problematike i zbog pacijentove privatnosti.

Hirurško-anatomski posmatrano, završni dio debelog crijeva predstavlja zadnjih nekoliko centimetara zavrsnog dijela debelog crijeva sa pripadajućom mu muskulaturom, koji je ljevkastog oblika i odgovoran za analnu funkciju. Čine ga tri ključna elementa: čmarni (analni rub) poznat kao anokutana granica, nazubljena linija (dentata) i anorektalni prsten. Ovaj segment završnog dijela debelog crijeva najodgovorniji je za voljnu kontrolu stolice, vjetrova, za propulziju stolice. Istovremeno, predstavlja mjesto lokalizacije brojnih patoloških procesa kao što su upale, hemoroidalna bolest, fistule, rascjepi analne zone, tumori, poznatih kao analni sindrom bolesti

Radi informiranosti naše populacije i u cilju edukacije napomenuću samo neke, najučestalije, oblike upalnih procesa:

Posebno ću napomenuti asocijalizaciju oboljelih usled nemogućnost kompletne kontrole nekih fizioloških funkcija i stalne opterećenosti osjećajima bola nelagodnosti. Širenjem neugodnog zadaha, dolazi do povlačenja pacijenta iz svakodnevnog života. Kod nekih bolesnika, zbog toga, javlja se osjećaj nemogućnosti normalnog življenja.

PERIANALNI APSCES

(GNOJNI PROCES LOKALIZOVAN PORED SAMOG ČMARA, BOLJE REĆI UZ ČMAR)

Prerianalni gnojni proces predstavlja akutni oblik gnojne upale lokalizovane u predjelu čmara, bolje rečeno neposredno, pored čmara. Nastaje kao rezultat upale čmarnih, žljezda koje luče sluzav secret potreban za podmazivanje anlnog kanala radi lakšeg prolaza stolice pri defekaciji (njenom prolasku kroz čmar). Ove zljezde se ulivaju u analni (čmarni) kanal u predjelu nazubljene linije, koja se nalazi na oko 1,5 – 2,o cm od anokutane linije.Ima ih 8 do 12 žljezda. Kanal im se prostire izmedju spoljašnjeg i unutrašnjeg mišića čmara u takozvanoj intersfinkternoj pukotini (medju-mišićnoj brazdi). Posebno ih ističem, jer, najveći broj bolesti analne regije započinje u pomenutim zljezdama.

Perianalni (čmarni) apsces, najčešće je rezultat upalnog procesa koji zahvata pomenute, analne zljezde. Gnojni proces nastaje infekcijom, potom, nekrozom i raspadanjem (kolikvacijom) tkiva zahvaćene žljezde i njene okoline. Ispoljava se jakim bolnim otokom i crvenilom u predjelu jedne strane čmara, tresavicom, povišenom temperaturom, malaksalošću. Proces može biti

1. Površno lokaliziran jer se nalazi ispod mišića podizača čmara, takozvani, infralevatorni apsces, koji može biti kožni, potkožni, i duboki ( kutani, supkutani i ishiorektalni), i

Duboko lokalizirani gnojni process, koji se nalazi iznad mišića podizača čmara - supralevatorni apscesi
Infralevatorni apsces – površno lokalizovan gnojni proces

U samom početku, upalni proces se lokalizira duž toka same žljezde što se ispoljava bolom u predjelu čmara koja se pojačava prilikom prolaska stolice, sa otežanom defekacijom, tresavicom. Pregled čmara prstom (digotorektalni pregled), uz navedene simptome dijagnostikuje bolest.

Anoskopija (pregled završnog dijela debelog crijeva anoskopom) potrvrđuje dijagnozu.

Terapija početnog stadija bolesti (same upale) traži mirovanje, primjenu antibiotika, regulaciju stolice. Neophodna je kontrolna praćenja toka bolesti na osnovu opšteg stanja bolesnika i lokalnog nalaza kako bi se u pravom momentu sprovela potrebna operativna intervencija.

Već formirani apsces (gnojenje) se ispoljava jakim i stalnim bolovima u regiji čmarne zone, tresavicom, malaksalošću, otežanim, karakterističnim, patkastim hodom, visokom temperaturom, znacima intoksikacije bolesnika (bljedilo, znojenje, loše opšte stanje, malaksalost).

Dijagnoza se postavlja na osnovu simptopmatologije bolesti i lokalnog pregleda.

Pregledom čmarne regije (inspekcijom) uočava se otok sa crvenilom u predjelu jedne strane kože pored samog čmara koji je na dodir jako bolan. Pregled prstom je otežan zbog bolova, ali moguć. Prstom se pipa upalni prosec u čitavoj svojoj dužini, koji je mekan (kolikvacija) i izrazito bolan.

Takvo stanje zahtjeva neodložnu i hitnu hiruršku intervenciju, koja se sastoji u eliptičkoj eksciziji i drenaži, (otvaranju i odstranjenju gnojnog sadržaja). Ističem neophodnost da se operativni akt treba izvoditi u općoj anesteziji, jer se radi o regiji koja je izrazito bolna. S druge strane, anestezija omogućava hirurgu da konforno uraditi potrebnu operaciju, što vodi ozdravljenju, da se proces nebi komplicirao sa fistulom.

U hirurškoj praksi, nerijetko se ponavljaju pogreške da se otvaranje i drenaža apscesa ne radi u općoj, nego u površinskoj lokalnoj anesteziji (sprejom) ili bez ikakve anestezije što vodi kolapsu bolesnika. Sama incizija predstavlja mjesto budućeg spoljnog kanala buduće perianalne fistule. Intervencija uradjena u anesteziji omogućava hirurgu da stvori uslove za izlječenje.

Iz moje dugogodišnje hirurške prakse bavljenja ovom problematikom, smatram da je dobro uradjena hitna operativna procedura (eliptična ekscizija sa drenažom), u najvećem broju slučajeva, vodu ozdravljenju bolesnika.

Perianalna flegmona

Ističemo moguć oblik komplikacije burnog širenja perianalnog apscesa poznat kao perianalna flegmona. Ona nastaje infekcijom posebnim sojevima bakterija (anaerobne bakterije), naročito, kod osoba sa smanjenom otpornošću organizma. Takav oblik infekcije ima izrazito brz tok, širenje bolesti se teško kontrolira unatoč sprovedenim terapijskim postupcima. Proces prati raspadanje tkiva perianalne regije koja se širi u zonu sjedalne regije, spuštajući se niz oba donja ekstrtemiteta, praćen sa visokom stopom smrtnosti.

Bolest je praćena visokom temperaturom, tresavicom, malaksaloscću, ponekada žutom prebojenošću kože i vidljivih sluznica , lošim opštim stanjem (septičko stanje).

2. Supralevatorni apscesi predstavljaju visoko lokalizirane gnojne procese (iznad mišića podizača čmara). Ako su visoko lokalizirani, teško se dijagnosticiraju digitorektalnim pregledom. Mogu probiti u završni dio debelog crijeva, i u udaljene prostore karlične duplje.

Visoko locirani gnojni procesi završnog dijela debelog crijeva nekada se ispoljavaju kao pelvirektalni I retroprektalni apscesi koji se nalazi u maloj karlici, visoko pored debelog crijeva. Nastaju zbog trauma, ulcerativnih procesa u rektumu, upale rektuma (proktitis), striktura, ginekoloških oboljenja (Bartolinitis), operacije u susjedstvu, pad imuniteta, dermoidnih presakrsalnih cista.

Simptomatologija je intenzivnije izražena, loše opšte stanje je dominantno uz bol u prdjelu sjedalne zone i u čmaru, otežano mokrenje, zatvor, te simptome oboljenja karličnih i ginekoloških organa.

Hirurški postupci su mnogo kompliciraniji od površinsko lokaliziranih apscesa, te traže ogromno iskustvo u njihovom tretmanu.

Preporuke: svaka bol koja se naglo javlja u predjelu čmarne regije, praćena crvenilom i otokom kože te zone, tresavicom, povišenom temperaturom, znojenjem, malasalošću, otežanom i bolnom derfekacijom (bolovi se pogoršavaju pri prolasku stolice), lošim opštim stanjem bolesnika, zahtjeva hitan pregled hirurga odredjene superspecijalnosti i njegov adekvatan tretman. Pravilno sproveden terapijski postupak u najvećem broju slučajeva rješava bolest u cjelosti. Neadekvatan postupak vodi brojnim komplikacijama u smislu stvaranja hroničnih, tvdokornih fistula. Potreba za daljim kompliciranim zahvatima, kao i nestručan atak na sfinkterni mehanizam čmarne zone vodi koja se poremećajima adekvatne kontrole vjetrova i stolice. Navedeno predstavlja težak medicinski i socijalni problem koji u potpunosti izoluje bolesnika, stvarajući mu nesnosan život, a društvu ili samom pacijentu nepotrebne finansijske izdatke za dugotrajno, često, malo uspješno liječenje.