Dr. Zehra Dizdarević: Kod asmatskih napada učinak lijekova za dugotrajnu primjenu je ograničen

AUTOR ČLANKA

Emeritus prof. dr. Zehra Dizdarević

specijalista pulmolog i alergologOrdinacija "Prof. dr. sci. med. Zehra Dizdarević" Biografija

Algoritam u principu liječenja bronhijalne astme

Po GINA smjernicama (programu) prihvaćen je stepenasti pristup dugotrajnog liječenja, koji ima značaj i za kontrolu astme:

1. Stepen povremena (intermitentna) astma
2. Stepen – blaga trajna astma
3. Stepen umjerena trajna astma
4. Stepen teška trajna astma
5. Stepen veoma teška astma (Klasifikacija je prema procjeni kliničke slike)

Ukoliko se stabilnost astme održava najmanje tri mjeseca (PEF-varijabilnost < od 20 posto i simptomi pod kontrolom, moguće je postepeno smanjivati terapiju na stepen niže ili povećanje terapije na stepen više, ako nema poboljšanja.

U izboru postoje dvije vrste lijekova:

1. Osnovni lijekovi, antiinflamatorni (protuupalni) se daju u svrhu prevencije siptoma i napada astme te trajnog održavanja kontrole bolesti (long-term control medication). Najbolji antiinflamatorni efekat imaju kortikosteroidi.

2. Simptomatski lijekovi koji brzo dovode do prestanka simptoma (quick-relief medication).

Roditelji djece i pacijenti moraju znati da lijekovi za dugotrajnu primjenu imaju ograničen učinak u asmatskim napadima, a simptomatski lijekovi ne dovode do dugotrajne kontrole astme jer ne djeluju na upalu u disajnim putevima.

Dobro i pravilno liječenje znači i dobru prevenciju, dobru kontrolu i dobru samokontrolu astme.

Terapija se dijeli na nefarmakološki i farmakološki tretman.

Nefarmakološka terapija podrazumijeva savjete u vezi izbjegavanja specifičnih i nespecifičnih okidača astme (prestanak pušenja ili uopće pasivnom izlaganju duhanskom dimu, savjet za redukciju težine kod pretilih osoba, kod alergičnih izbjegavanje izlaganju na alergene kao što su: kućna prašina, poleni, plijesni, grinje, prevencija alergije na hranu /inducirana specifična dijeta).

Farmakološka terapija se bazira na već spomenute dvije kategorije lijekova: simptomatski lijekovi za olakšavanje simtoma i lijekovi za prevenciju ili dugotrajnu kontrolu simptoma. Odluka tretmana se bazira na osnovu učestalosti i težini pacijentovih simptoma, te se primjenjuje postepeno prema pacijentovom stepenu bolesti.

Prema GINA smjernicama astma se razvrstava u pet odnosno četiri stepena prema kojima se i preporučuje odgovarajući tretman.

Osnovni lijekovi su antiinflamatorni odnosno protuupalni.

1. Inhalacioni kortikosteroidi (glukokortikosteroidi)
2. Sistemski kortikosteroidi
3. Beta 2 – agonisti dugog djelovanja
4. Teofilin sa kontrolisanim otpuštanjem (retard oblici), danas se napuštaju.
5. Kromoni
6. Antileukotrijenski antagonisti

Simptomatski lijekovi:

1. Inhalacioni beta 2 - antagonisti kratkog djelovanja
2. Sistemski kortikosteroidi
3. Antiholinergici
4. Oralni beta 2 – antagonisti kratkog djelovanja
5. Teofilin kratkog djelovanja
6. Adrenalin

Posebno mjesto u liječenju astme pridaje se glukokortikoidima u inhalacionom obliku kao glavnim protuupalnim lijekovima. Glukokortikoidi smanjuju broj upalnih stanica (eozinofila), T-limfocita, mastocita, makrofaga, nivo citokina i propustljivost endotelnih stanica te utiču na povećanje broja beta 2 adrenergičnih receptora spriječavajući zamor beta 2 receptora i otvarajući nova receptorska mjesta osobito kod predoziranja beta 2 agonistima – smanjuju sekreciju sluzi i edem sluznice te povećavaju nivo neutralne endopeptidaze koja omogućava razgradnju neuro-peptida važnih u patogenezi astme.

Jako su prisutni na tržištu lijekovi dva u jedan (kombinacija beta 2 agonista sa glukokortikoidima za optimalnu kontrolu hornične astme uz jako dobre rezultate).

U upotrebi su i antileukotrijenski lijekovi, iako nisu u široj primjeni. Oni imaju antiinflamotorni (protuupalni) efekat, dobru podnošljivost skoro nikakve nuspojave, nemaju osobinu stvaranja navikavanja organizma, a koriste se peroralno (na usta).

Često pacijenti pitaju jesu li antileukotrijenski lijekovi kortikosteroidi? Odgovor je NE..

Po GINA programu liječenje pacijenta se kategoriše u dvije grupe. U jednu grupu liječenja spadaju odrasli i djeca starija od pet godina, a u drugu grupu djeca ispod pet godina. Ovaj program podržava upotrebu osnovnih i simptomatskih lijekova prevashodno u inhalacionom obliku.

Liječenje

1. stepen povremena astma. U ovaj stepen nisu indicirani osnovni lijekovi, a simptomatski lijekovi jesu po potrebi i to jedan od kratkodjelujućih inhalacioni beta – 2 (izbjegavati alergene).

Može se dati:

Salbutamol /Ventolin/

Formoterol /Atimos/ je visoko djelotovoran, dugodjelujući bronhodilatator s brzim početkom djelovanja. Uzima se 2 x 1 udah, plus 2 udaha po potrebi ili 2x2 udaha dnevno.

Salmoterol, doza 2x1 udah

Antiholinergici: Atrovent /ipratropium bromide/, Oxitropin, Teotropin, (može i do 6 udaha).

Kombinacija bronhodilatatora i antiholinergica /Beta – 2 agonisti i Antiholinergici/:

Kombivent /Ipratropium bromid i Salbutamol/

Beroduial /Ipratropium bromid i fenoterl/

Duovent.

Dugodjeljujući betga – 2 agonisti:

Serevent /Salmoterol/

Formoterol

Kortikosteroidi u inhalacionom obliku:

Becotide /Beclometason/

Budesonig /Tafen, pulmocort, pulmovent/Tilade – Nedocronil natrijum/

Flixotide /Fluticason propionate

Teofilini sa kontrolisanim otpuštanjem:

Aminopphillinm R, Teotard, durophillin, Eupholong

Dugodjelujući lijekovi za kontrolu astme:

Intal/Cromolin, Natrijumhromoglikat/

Tilade-Nedocronil natrijum

Antileukotrijeni:

1.Antagonisti cystein leukotrijenski receptora:
- Singulator- monterlekuast – granule, tablete za zvakanje i tablete na usta,
- Accolate – zafirlukast,
- Onon

2. Inhibitori 5-lipoksigenaze:
Zulfo-Zileutin (na našem tržištu ga nema)

Simptomatski lijekovi po prioritetu primjene:

Ventilin-Salbutamol, ali se danas ne preporučuje
Berotec-Fenoterol
Bricanil-Terbutalin
Alupent-Metoproterenol

Kombinacija antihilinergica i beta 2 - agonista:

Cimbivent: Ipratropium bromide i Salbutamol
Berodual: Ipratropium bromide i Fenoterol
Duovent

Za dugotrajno liječenje, kontrolu i prevenciju astme:
Ventide: Salbutamol +flutikason
Seretide: Serevent + flutikazon propionate
Spiro: Flutikason propionate Salmaterol i sa patentiranom Elpenhaler tehnologijom, koji je sposoban za isporuku obje supstance, čak i kod vrlo niskog protoka zraka.

Beclovent-Beclometason + Salbutamol
Foster-Ekstrafini Beclometason + Formaterol ( 2x1 udah po potrebi)
Doseže male disajne puteve koji su puni glatkih mišića i beta 2 receptora.

Kombinacija beta 2 agonista i glukokortikoida:

Ventide /Salbutamol +Flutikazo/
Seretide /Serevent + Flutikason/
Beclovent /Beklometason + Salbutamol/
Foster /Beklometason+Formoterol/ koji sadrže ekstrafine čestice koje su pribiližno upola manje, nego kod drugih fiksnih kombinacija.

Foster omogućava visoku homogenu plućnu depoziciju navedenih čestica kroz cjelokupno plućno stanje, bez obzira na patofiziloško stanje. Omogućava bolju kontrolu astme.

Simbicort /turbohaler/ Butesonid i Formoterol, omogućava trenutno olakšavanje simptoma i ima dugotrajni bronhodilatacijski efekat /Formoterol/ uz antiinflmatorni lijek butesonid koji liječi inflamaciju te tako smanjuje simptome i broj egzacerbacija.

Symbicort Smart 160/4,5 2x1 inhalacija/ dan + Symbicort 160/4,5 po potrebi.

Symbicort se može koristiti i kao terapija akutnog napada astme i kao terapija održavanja.

Odnosno Symbicort omogućava:

-Poboljšanu kontrolu dnevnih simptoma, a u isto vrijeme omogućava i superiornu kontrolu egzacerbacija.

Jednim inhalatorom se postiže sve i na taj način Symbicort mijenja način liječenja astme.

Kombinovani lijekovi, odnosno, kortikosteroidi koji se upotrebljavaju u kombinaciji sa Beonhodilatorima:

Beclometazon

Butesonid

Fluzokazon propionat

BDP/F ekstrafini BUD/F turbohaler FP/S discus